Cardiale resynchronisatie bij gevorderd hartfalen

• Vertragingen in de intraventriculaire geleiding worden geassocieerd met een dyssynchrone samentrekking van de linkerventrikel, veroorzaakt door regionale vertragingen in de elektrische activering van de kamer.
  • dit fenomeen, dat optreedt bij 15 tot 30 procent van de patiënten met hartfalen als gevolg van gedilateerde cardiomyopathie, vermindert de systolische functie en vergroot het systolische volume
  • bij patiënten met primaire of secundaire gedilateerde cardiomyopathieën gekenmerkt door intraventriculaire geleidingsvertragingen synchroniseert biventriculaire stimulatie de activering van het intraventriculaire septum en de vrije linker ventrikelwand en verbetert zo de systolische functie van het linkerventrikel
  • bij kortetermijnonderzoeken verbeterde hartresynchronisatietherapie in de vorm van biventriculaire stimulatie de symptomen, de kwaliteit van leven en de inspanningstolerantie en werd maladaptieve remodellering gedeeltelijk omgekeerd
• in het COMPANION-onderzoek (Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure)
  • 1520 patiënten met gevorderd hartfalen (New York Heart Association klasse III of IV) als gevolg van ischemische of niet-ischemische cardiomyopathieën en een QRS-interval van ten minste 120 msec werden willekeurig toegewezen in een 1:2:2-verhouding aan optimale farmacologische therapie (diuretica, angiotensine-converterende-enzymremmers, bètablokkers en spironolacton) alleen of in combinatie met cardiale resynchronisatietherapie met een pacemaker of een pacemaker-defibrillator.
  • Het primaire samengestelde eindpunt was de tijd tot overlijden of ziekenhuisopname om welke oorzaak dan ook
  • vergeleken met optimale farmacologische therapie alleen, verlaagde cardiale resynchronisatietherapie met een pacemaker het risico op het primaire eindpunt (hazard ratio, 0,81; P=0,014), evenals cardiale resynchronisatietherapie met een pacemaker-defibrillator (hazard ratio, 0,80; P=0,01)
    • Het risico op het gecombineerde eindpunt van overlijden of ziekenhuisopname voor hartfalen werd met 34 procent verlaagd in de pacemakergroep (P<0,002) en met 40 procent in de pacemaker-defibrillatorgroep (P<0,001 voor de vergelijking met de farmacologische therapiegroep). Een pacemaker verlaagde het risico op het secundaire eindpunt van overlijden door welke oorzaak dan ook met 24 procent (P=0,059) en een pacemaker-defibrillator verlaagde het risico met 36 procent (P=0,003).
    • De resultaten geven aan dat het gebruik van biventriculaire stimulatie om de samentrekking van de linkerventrikel te resynchroniseren belangrijke klinische resultaten kan verbeteren bij patiënten met een verlengd QRS-interval en gevorderd, symptomatisch hartfalen als gevolg van matige tot ernstige systolische disfunctie van de linkerventrikel.
      • het aantal sterfgevallen door welke oorzaak dan ook of ziekenhuisopnames door welke oorzaak dan ook nam met ongeveer 20 procent af in beide groepen die naast optimale farmacologische therapie ook hartresynchronisatietherapie kregen, vergeleken met de groep die alleen optimale farmacologische therapie kreeg
      • de grotere afname in de uitkomst van overlijden door of ziekenhuisopname voor hartfalen suggereert dat een groot deel van de afname gerelateerd was aan de gunstige effecten van de apparaten op het klinische syndroom van hartfalen
      • de toevoeging van een defibrillator aan cardiale resynchronisatietherapie vergrootte het overlevingsvoordeel incrementeel, resulterend in een substantiële, 36 procent lagere kans op overlijden (P=0,003), vergeleken met optimale farmacologische therapie
      • concludeerden de auteurs
        • ....Bij geselecteerde patiënten kan cardiale resynchronisatietherapie met een pacemaker of een pacemaker-defibrillator het klinische beloop van chronisch hartfalen als gevolg van een gedilateerde cardiomyopathie verbeteren. De pacemaker wordt geassocieerd met een vermindering van het aantal ziekenhuisopnames en symptomen en een verbetering van de inspanningstolerantie en kwaliteit van leven, en de toevoeging van een defibrillator aan de hartresynchronisatietherapie verlaagt de mortaliteit verder.
        • In een andere analyse werd geconcludeerd (2) dat het gebruik van CRT met of zonder defibrillator bij patiënten met gevorderd hartfalen gepaard ging met duidelijke verlaging van het aantal ziekenhuisopnamen voor alle oorzaken, hartfalen en hartfalen in een analyse waarin rekening werd gehouden met het concurrerende risico op sterfte en ongelijke follow-up tijd.

Referentie:

• 1. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, DeMarco T, Carson P, DiCarlo L, DeMets D, White BG, DeVries DW, Feldman AM. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med. 2004; 350: 2140-2150
• 2. Anand IS et al. Cardiale resynchronisatietherapie verlaagt het risico op ziekenhuisopnames bij patiënten met gevorderd hartfalen: resultaten van de COMPANION-studie (Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure).Circulation. 2009 feb 24;119(7):969-77