Stoppen met corticosteroïden

In de klinische praktijk komen drie scenario's vaak voor:

• na langdurige behandeling - waarbij geleidelijke stopzetting van de behandeling geïndiceerd is
• na korte kuren - waarbij abrupte stopzetting geïndiceerd kan zijn
• kortdurende stopzetting voor chirurgie

Algemene principes:

• in het algemeen is het niet waarschijnlijk dat patiënten die minder dan 2 weken een steroïdendosis gebruiken een onderdrukking van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HPAA) ontwikkelen en de therapie plotseling kunnen stoppen zonder tapering (2)
  • mogelijke uitzondering hierop is de patiënt die frequente "korte" steroïdenkuren krijgt, bijv. bij astma
• bouw glucocorticoïden niet af als de behandelingskuur <2 weken is. Het risico op onderdrukking van de HPAA-as is in dergelijke gevallen laag en glucocorticoïden kunnen abrupt worden gestaakt (3)
  • als de behandeling langer dan 2 weken duurt, neemt het risico op HPAA-suppressie toe
    
    
• gebruik waar mogelijk de laagste effectieve dosis glucocorticoïden voor de kortst mogelijke periode (2)
  
  
• geef waar mogelijk de voorkeur aan een eenmaal daagse dosering bij het gebruik van intermediaire en langwerkende glucocorticoïden (bijv. prednison, prednisolon, dexamethason) (2)
  
  
• Merk op dat in de BNF-richtlijnen staat (4):
  • voor alle corticosteroïden (systemisch) bij volwassenen:
    • "..De omvang en snelheid van dosisvermindering bij het afbouwen van corticosteroïden moet per geval worden bepaald, rekening houdend met de onderliggende aandoening die wordt behandeld en individuele patiëntfactoren zoals de kans op terugval en de duur van de behandeling met corticosteroïden. Geleidelijk stapsgewijze afbouw van systemische corticosteroïden moet worden overwogen bij patiënten bij wie het onwaarschijnlijk is dat de ziekte zal terugkomen: Systemische corticosteroïden kunnen abrupt worden gestopt bij mensen bij wie het onwaarschijnlijk is dat de ziekte zal hervallen en die 3 weken of minder behandeld zijn en die niet tot de hierboven beschreven patiëntengroepen behoren. Tijdens het stoppen met corticosteroïden kan de dosis snel worden verlaagd tot een fysiologische dosis (gelijk aan prednisolon 7,5 mg per dag) en vervolgens langzamer worden verlaagd. Evaluatie van de ziekte kan nodig zijn tijdens de ontwenning om er zeker van te zijn dat er geen terugval optreedt...".
      • meer dan 1 week dagelijks meer dan 40 mg prednisolon (of gelijkwaardig) heeft gekregen;
      • 's avonds herhaalde doses gekregen;
      • langer dan 3 weken behandeld is
      • recentelijk herhaalde kuren heeft gekregen (vooral als de kuur langer dan 3 weken duurde);
      • een korte kuur gevolgd binnen 1 jaar na het stoppen met langdurige therapie;
      • andere mogelijke oorzaken van bijniersuppressie.
  • de BNF-leidraad wijkt af van andere leidraden (2,3) door te stellen dat systemische steroïdenbehandeling gedurende maximaal 3 weken veilig is voor abrupte steroïdenontwenning, terwijl de andere referenties suggereren dat als de therapie langer dan 2 weken duurt, het risico op onderdrukking van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HPAA) toeneemt.

Als er sprake is van chronische therapie, vraag dan advies aan een deskundige.

Met betrekking tot het staken van chronische steroïdentherapie:

Het doel is om de therapeutische dosis snel te verlagen tot een fysiologisch niveau (gelijk aan 7,5 mg prednisolon per dag), bijvoorbeeld door elke 3-4 dagen 2,5 mg af te bouwen gedurende een paar weken, en vervolgens over te gaan tot langzamere afbouw om het HPAA de kans te geven zich te herstellen.

• na de aanvankelijke verlaging tot fysiologische niveaus moet de dosis elke 2-4 weken met 1 mg prednisolon per dag of een equivalent daarvan worden verlaagd, afhankelijk van de algemene toestand van de patiënt, totdat de medicatie wordt gestaakt
  • als alternatief kan de arts, na de initiële verlaging tot 5-7,5 mg prednisolon, de patiënt overschakelen op HC 20mg/d en elke week met 2,5mg/d verlagen tot de dosis van 10mg/d is bereikt
  • na 2-3 maanden op dezelfde dosis moet de HPAA-functie worden beoordeeld door middel van een corticotropinetest (ACTH-Synachten) of een insulinetolerantietest (ITT) (2).
    • Als de respons op deze tests positief is, duidt dit op een adequate functie van de as en kunnen GC veilig worden ingetrokken.
    • als de as niet volledig is hersteld, moet de behandeling worden voortgezet en moet de functie van de as opnieuw worden beoordeeld
• ongeacht het taperingregime dat wordt gebruikt, als het GC-onttrekkingssyndroom, de symptomen van bijnierinsufficiëntie of een verergering van de onderliggende ziekte optreedt, moet de dosis die op dat moment wordt gegeven, worden verhoogd of gedurende een langere periode worden gehandhaafd
• bij gebrek aan bewijs van volledig herstel van HPAA bij patiënten die langdurig met GC zijn behandeld (2)
  • suppletie van 100-150 mg HC wordt aanbevolen tijdens ernstige stresssituaties zoals zware operaties, botbreuken, ernstige systemische infecties, ernstige brandwonden, enz.

Merk op dat deze behandelingsaanbevelingen alleen als richtlijn moeten worden gebruikt vanwege de aanzienlijke variabiliteit tussen individuen.

Referentie:

• Current Problems in Pharmacovigilance (1998), 24, 7.
• Nicolaides NC, Pavlaki AN, Maria Alexandra MA, et al. Glucocorticoïd Therapy and Adrenal Suppression. [Bijgewerkt 2018 okt 19]. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc; 2000-.
• Prete A, Bancos I. Glucocorticoïd induced adrenal insufficiency. BMJ. 2021 Jul 12;374:n1380.
• NICE. Brits Nationaal Formularium (BNF) (bekeken op 4/10/23).