Inhalatiecorticosteroïden bij COPD

Inhalatiecorticosteroïden (ICS)

Voorlopige algemene overwegingen

• in vitro bewijs suggereert dat COPD-geassocieerde ontsteking beperkt reageert op corticosteroïden
  • ook kunnen sommige geneesmiddelen, waaronder bèta2-agonisten, theofylline of macroliden, de gevoeligheid voor corticosteroïden bij COPD gedeeltelijk bevorderen
  • gegevens suggereren dat de dosis-responsrelaties en de veiligheid op lange termijn (> 3 jaar) van inhalatiecorticosteroïden (ICS) bij COPD-patiënten onduidelijk zijn en verder onderzoek vereisen
  • zowel huidige als ex-rokers met COPD hebben baat bij het gebruik van ICS in termen van longfunctie en exacerbatiecijfers, hoewel de omvang van het effect bij zware of huidige rokers lager is dan bij lichte of ex-rokers

Samenvatting bewijs (1,2):

• ICS (alleen)
  • het meeste bewijs voor ICS (alleen) bij COPD wees uit dat regelmatige behandeling met ICS alleen de afname van de FEV1 op de lange termijn of de mortaliteit bij patiënten met COPD niet verandert.
    
• ICS in combinatie met een langwerkende bronchusverwijdende behandeling
  • bij patiënten met matig tot zeer ernstig COPD en exacerbaties is een ICS in combinatie met een LABA effectiever dan een van beide componenten alleen voor het verbeteren van de longfunctie, gezondheidsstatus en het verminderen van exacerbaties
  • Klinische onderzoeken met als primaire uitkomst all-cause mortaliteit konden echter geen statistisch significant effect van combinatietherapie op de overleving aantonen.
  • TORCH-onderzoek (TOwards a Revolution in Chronic obstructive pulmonary disease [COPD] Health)
    • gerandomiseerd dubbelblind onderzoek bij 6.112 patiënten met COPD
      • vergeleek de effecten van geïnhaleerd salmeterol plus fluticason (50/500mcg) met placebo, salmeterol (50mcg) alleen of fluticason (500mcg) alleen
    • primaire uitkomst was overlijden door welke oorzaak dan ook voor de vergelijking tussen het combinatietherapie en placebo
      • na drie jaar was het percentage sterfgevallen in de combinatiebehandelingsgroep niet statistisch significant lager dan in de placebogroep (respectievelijk 12,6% vs. 15,2%; hazard ratio 0,83, 95%CI 0,68 tot 1,00, P=0,052)
      • combinatietherapie verminderde significant het jaarlijkse aantal exacerbaties, maar, belangrijk, niet het aantal ernstige exacerbaties waarvoor ziekenhuisopname noodzakelijk was, vergeleken met salmeterol
      • longontsteking kwam vaker voor in de combinatie- en fluticasongroepen dan in de salmeterol- en placebogroepen (19% vs. 13%) - dit betekent dat voor elke 17 mensen die drie jaar lang werden behandeld met een inhalator met fluticason in plaats van alleen salmeterol of placebo, er één longontsteking kreeg
• eosinofielgehalte in het bloed en gebruik van ICS bij COPD
  • er zijn aanwijzingen dat het aantal eosinofielen in het bloed de grootte van het effect van ICS (toegevoegd bovenop de reguliere onderhoudsbehandeling met bronchodilatoren) op het voorkomen van toekomstige exacerbaties voorspelt
    • er is een continu verband tussen eosinofielbloedwaarden en ICS-effecten; bij lagere eosinofielwaarden worden geen en/of kleine effecten waargenomen, bij hogere eosinofielwaarden nemen de effecten toe
    • de drempelwaarde van een eosinofielgetal in het bloed > 300 cellen/muL identificeert de top van de continue relatie tussen eosinofielen en ICS, en kan worden gebruikt om patiënten te identificeren bij wie de kans op een behandeling met ICS het grootst is
    • daarom kan het aantal eosinofielen in het bloed clinici helpen bij het inschatten van de waarschijnlijkheid van een gunstige preventieve respons op de toevoeging van ICS aan de reguliere bronchusverwijdende behandeling, en kan het dus worden gebruikt als biomarker in combinatie met klinische beoordeling bij het nemen van beslissingen over het gebruik van ICS

Referentie:

1. National Institute for Health and Care Excellence. Chronische obstructieve longziekte bij 16-plussers: diagnose en beheer. Jul 2019 [internetpublicatie].
2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Wereldwijde strategie voor de diagnose, het beheer en de preventie van chronische obstructieve longziekte: 2025 rapport. 2025 [internetpublicatie].