Inhalatiecorticosteroïden en bijniersuppressie bij volwassenen en kinderen

Bij volwassenen (1):

• bijniersuppressie door systemische absorptie bij hoge doses - meer dan 1500 mcg beclometason diproprionaat of equivalent per dag
  • duidelijke bijniersuppressie treedt op bij doses >1500 microgram/dag (>750 microgram/dag voor fluticason), hoewel er een aanzienlijke mate van gevoeligheid is tussen patiënten (2)
• behandeling met systemische steroïden moet worden overwogen tijdens perioden van stress of electieve chirurgie bij patiënten die langdurig behandeld zijn met hoge dosis inhalatiesteroïden.

Bij kinderen (3):

• worden voorschrijvers gewaarschuwd dat de presenterende symptomen van bijniersuppressie en crisis niet-specifiek zijn en anorexie, buikpijn, gewichtsverlies, misselijkheid, hoofdpijn, braken, verlaagd bewustzijnsniveau, hypogylkemie en toevallen omvatten. Situaties die mogelijk een acute bijniercrisis kunnen uitlokken zijn trauma, infectie, chirurgie of een snelle verlaging van de dosering.
• Alle geïnhaleerde steroïden worden in verband gebracht met een verhoogd risico op bijniercrisis wanneer ze worden gebruikt in doses hoger dan de toegestane doses, maar voorschrijvers worden eraan herinnerd dat fluticason normaal gesproken moet worden gebruikt in de helft van de dosering van beclometason (CFK-bevattend) of budesonide vanwege de grotere werkzaamheid.
  
  
  
• de Britse richtlijn voor de behandeling van astma beveelt aan dat
  • ibij kinderen jonger dan vijf jaar (4)
    • de dosis ICS niet hoger mag zijn dan 400mcg/dag beclometasondipropionaat (BDP) of gelijkwaardig (bijv. 400mcg/dag budesonide, of 200mcg/dag fluticasonpropionaat)
  • bij kinderen van vijf tot 12 jaar
    • de dosis mag niet hoger zijn dan 400 mcg BDP of gelijkwaardig, tenzij de astma van de patiënt ongecontroleerd blijft ondanks aanvullende therapie (in eerste instantie een langwerkende ß2-agonist, gevolgd door proeven met andere therapieën zoals een leukotrieenreceptorantagonist of theofylline met verlengde afgifte).
      • in dergelijke gevallen mag de dosis verhoogd worden tot 800 mcg BDP of gelijkwaardig.
      • hogere, niet toegelaten doses ICS mogen echter alleen gestart en gecontroleerd worden door specialisten, en de therapie moet regelmatig geëvalueerd en getitreerd worden tot de laagste dosis waarmee de astma effectief onder controle blijft.
  • steroïdenbehandelingskaarten moeten routinematig worden verstrekt aan patiënten, inclusief kinderen, die langdurige, hoge, niet-vergunde doses ICS nodig hebben, omdat ze corticosteroïden nodig kunnen hebben tijdens een periode van stress (bijv. een operatie) (5)
• Voorschrijvers worden eraan herinnerd dat:
• het belangrijk is om de therapie regelmatig te evalueren en te titreren tot de laagste dosis waarbij de astma effectief onder controle blijft
• als een arts van mening is dat de astma van een kind niet onder controle is met de maximaal toegestane dosis van zijn inhalatiecorticosteroïde, ondanks de toevoeging van andere therapieën, het kind moet worden doorverwezen naar een specialist in de behandeling van pediatrische astma.

Opmerkingen:

• MeReC merkt op dat (2)
  • bij kinderen kunnen hoge doses ICS >=400 microgram/dag (>=200 microgram/dag voor fluticason) in verband worden gebracht met systemische bijwerkingen, waaronder groeistoornissen en bijniersuppressie
  • de dosis ICS die nodig is om een kind risico te laten lopen op klinische bijnierinsufficiëntie is onbekend, maar dit zal waarschijnlijk optreden bij >=800 microgram/dag (>=400 microgram/dag voor fluticason)
  • De meeste gevallen van klinische bijnierinsufficiëntie zijn gerelateerd aan fluticason en hoewel zeldzaam, is deze bijwerking ernstig en mogelijk levensbedreigend.
  • kinderen die behandeld worden met >=800 microgram/dag (>=400 microgram/dag voor fluticason) moeten voor de duur van de behandeling met hoge doses onder behandeling staan van een gespecialiseerde kinderarts en hun astmabeheersplan moet specifiek advies bevatten over vervanging van steroïden tijdens ernstige intercurrente ziekten
  • Voor kinderen jonger dan 5 jaar moet bij lagere ICS-doses verwijzing naar een gespecialiseerde kinderarts worden overwogen.

Referentie:

• (1) Drug and Therapeutics Bulletin (2000), 38(1),1-5.
• (2) MeReC Bulletin 2008; 13(2).
• (3) Current Problems in Pharmacovigilance (2002), 28,7.
• (4) Scottish Intercollegiate Guidelines Network/The British Thoracic Society. Britse richtlijn voor de behandeling van astma. Herziene uitgave november 2005.
• (5) MeReC Extra maart 2007.