Oseltamivir bij de behandeling van ongecompliceerde griep in de gemeenschap

Gebruik van antivirale middelen bij de behandeling van volwassenen en kinderen op de SEH met ongecompliceerde influenza (1)

1. Ongecompliceerde influenza:

• influenza die zich presenteert met koorts, coryza, gegeneraliseerde symptomen (hoofdpijn, malaise, myalgie, artralgie) en soms gastro-intestinale symptomen, maar zonder kenmerken van gecompliceerde influenza.

2. Gecompliceerde influenza:

• griep waarvoor ziekenhuisopname nodig is en/of met symptomen en tekenen van infectie van de lagere luchtwegen (hypoxemie, dyspneu, longinfiltraat), betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel en/of een aanzienlijke verergering van een onderliggende medische aandoening.

Voorschrijven in de eerstelijnszorg (1):

• Huisartsen mogen alleen antivirale geneesmiddelen voorschrijven voor de profylaxe en behandeling van influenza onder de General Medical Services (GMS) regelgeving wanneer de Chief Medical Officer (CMO) heeft bevestigd dat er influenza circuleert in de gemeenschap. De aankondiging van de CMO wordt aan de NHS doorgegeven via het Central Alerting System (CAS).
• Huisartsen kunnen naar eigen goeddunken antivirale geneesmiddelen voorschrijven aan mensen die niet tot de gespecificeerde risicogroepen behoren, maar van wie wordt aangenomen dat ze risico lopen op complicaties als ze niet worden behandeld met een antiviraal geneesmiddel.

Alle patiënten moeten worden geïnformeerd over de symptomen van gecompliceerde influenza en over het feit dat ze medische hulp moeten zoeken als hun toestand verergert. De volgende aanbevelingen voor volwassenen hebben betrekking op de doseringen in Kader 1. Voor pediatrische doseringen moet specialistisch advies worden ingewonnen: Geen antivirale behandeling, of als arts van mening is dat patiënt ernstig risico loopt op het ontwikkelen van ernstige complicaties door influenza, dan oseltamivir PO.

Overweeg indien Risicofactoren voor gecompliceerde influenza:

• a. Neurologische, lever-, nier-, long- en chronische hartaandoeningen.
• b. Diabetes mellitus.
• c. Ernstige immunosuppressie.
• d. Leeftijd ouder dan 65 jaar.
• e. Zwangerschap (inclusief tot 2 weken post-partum).
• f. Kinderen jonger dan 6 maanden.
• g. Morbide obesitas (BMI >=40).

Antivirale geneesmiddelen kunnen worden voorgeschreven aan patiënten in klinische risicogroepen en aan iedereen die het risico loopt op ernstige ziekte en/of complicaties als gevolg van influenza als hij niet wordt behandeld (3):

• Het is belangrijk dat:
  • mensen oseltamivir beginnen in te nemen binnen 48 uur na het begin van de symptomen.
  • voor zanamivir moet de behandeling beginnen binnen 48 uur na het begin van de symptomen voor volwassenen en binnen 36 uur na het begin van de symptomen voor kinderen die 5 jaar of ouder zijn
  • Kinderen ouder dan 12 maanden en volwassenen die niet in staat zijn om capsules door te slikken, kunnen oseltamivir suspensie oraal voorgeschreven krijgen.
  • voorschrijven voor kinderen jonger dan 12 maanden: Oseltamivir is geïndiceerd bij kinderen, inclusief voldragen pasgeborenen die zich presenteren met symptomen die typisch zijn voor influenza, wanneer het influenzavirus circuleert in de gemeenschap
    • De werkzaamheid is aangetoond wanneer de behandeling binnen twee dagen na het eerste begin van de symptomen wordt gestart.
• De klinische diagnose van influenza kan moeilijk zijn gezien de gelijkenis in presentatie met COVID-19.
  • deze situatie bemoeilijkt aanbevelingen voor het gebruik van antivirale middelen op basis van klinisch-epidemiologisch bewijs alleen
    • virologische tests moeten dan ook in toenemende mate worden overwogen als leidraad bij de behandeling van ziektegevallen en de reactie op uitbraken.

Ernstig immuunsuppressieve patiënten:

• sommige influenzasubtypes worden in verband gebracht met een groter risico op het ontwikkelen van resistentie tegen oseltamivir; het risico op resistentie is hoger bij mensen die ernstig immuunonderdrukt zijn en antivirale middelen krijgen toegediend, en bij de selectie van eerstelijns antivirale middelen bij ernstig immuunonderdrukte personen moet rekening worden gehouden met de dominante circulerende influenzastam
• oseltamivir PO is de eerstelijnsbehandeling, tenzij de dominante circulerende stam een hoger risico heeft op het ontwikkelen van resistentie tegen oseltamivir, bijvoorbeeld influenza A(H1N1)pdm09, in welk geval zanamivir (geïnhaleerd (INH)) wordt gebruikt
  • wanneer oseltamivir geïndiceerd is, beveelt de fabrikant een langere behandelingskuur aan van 75 mg PO tweemaal daags gedurende 10 dagen voor immunosuppressieve patiënten
  • De behandeling moet zo snel mogelijk beginnen. Als de klinische toestand niet verbetert, ga dan door met oseltamivir, neem een monster voor een resistentietest en overweeg andere mogelijke oorzaken voor het uitblijven van verbetering.

Vermoeden of bevestigen van oseltamivir-resistente influenza bij een patiënt die behandeling nodig heeft:

• Zanamivir (INH). De behandeling moet zo snel mogelijk worden gestart. Behandeling van patiënten voor wie zanamivir geïndiceerd is en die niet in staat zijn om zanamivir zelf toe te dienen: Sommige patiënten die normaal gesproken geïnhaleerd zanamivir zouden krijgen, zijn niet in staat om dit te gebruiken, hetzij als gevolg van onderliggende ernstige ademhalingsaandoeningen of als gevolg van het onvermogen om de Diskhaler (R) effectief zelf toe te dienen (dit geldt ook voor kinderen jonger dan 5 jaar, voor wie zanamivir niet is toegestaan).

Patiënten die ernstig immuunsuppressief zijn en geen geïnhaleerd zanamivir kunnen innemen, moeten oseltamivir PO krijgen. Aangezien zij een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van oseltamivir-resistente influenza, moeten zij klinisch worden beoordeeld om de respons op de therapie te beoordelen. Patiënten bij wie oseltamivir-resistentie wordt vermoed of is bevestigd en die geen inhalatiezanamivir kunnen innemen, moeten in aanmerking komen voor intraveneus zanamivir; dit valt buiten de handelsvergunning.

TEKSTVAK 1:

Aanbevolen oseltamivir behandelingsdosering in relatie tot nierfunctie (volwassenen en personen van 13 jaar of ouder):

Afbeelding in modaal venster openen

Bron: Samenvatting van de productkenmerken bijgewerkt feb 2019 (*). De aanbevelingen voor hemodialyse, hemo(dia)filtratie en vastgesteld nierfalen zijn gebaseerd op expert opinion (++)

Vraag specialistisch advies voor het gebruik van antivirale middelen voor gecompliceerde influenza behandeling.

Vraag specialistisch advies voor het gebruik van antivirale middelen bij kinderen met influenza

Voor richtlijnen voor het gebruik van antivirale middelen bij de profylaxe van influenza, zie het gekoppelde item

Vraag specialistisch advies voor het gebruik van antivirale middelen bij ernstige immunosuppressie

Voor aanbevelingen over testen en voor informatie over klinische risicogroepen en patiënten die in aanmerking komen voor behandeling in de eerstelijnsgezondheidszorg op kosten van de NHS met oseltamivir of zanamivir, zie (3): www.gov.uk/government/publications/influenza-treatment-and-prophylaxis-using-anti-viral-agents

Opmerkingen:

• Ernstige immunosuppressie: Voorbeelden van ernstige immunosuppressie die relevant zijn voor deze richtlijnen worden hieronder gegeven. De mate van immunosuppressie is moeilijk te kwantificeren en er bestaat individuele variatie, daarom is deze lijst niet volledig:
  • a. Ernstige primaire immunodeficiëntie
  • b. Huidige of recente (binnen 6 maanden) chemotherapie of radiotherapie voor maligniteit
  • c. Ontvangers van een transplantatie van een vast orgaan die een immunosuppressieve therapie ondergaan
  • d. ontvangers van een beenmergtransplantatie die momenteel een immunosuppressieve behandeling ondergaan, of binnen 12 maanden immunosuppressie hebben ondergaan
  • e. Patiënten met huidige graft-versus-host ziekte
  • f. Patiënten die momenteel hoge dosis systemische corticosteroïden krijgen (gelijk aan >=40 mg prednisolon per dag gedurende >1 week bij een volwassene, of >=2mg/kg/dag gedurende >=1 week bij een kind), en gedurende ten minste 3 maanden nadat de behandeling is gestopt.
  • g. HIV-geïnfecteerde patiënten met ernstige immunosuppressie (CD4<200/µl of <15% van de totale lymfocyten bij een volwassene of een kind ouder dan 5 jaar; CD4< 500/µl of <15% van de totale lymfocyten bij een kind van 1 tot 5 jaar; deskundige klinische mening bij een kind jonger dan 1 jaar).
  • h. Patiënten die momenteel of recent (binnen 6 maanden) een andere vorm van sterk immunosuppressieve therapie ondergaan of waarbij de specialist van de patiënt hen als ernstig immunosuppressief beschouwt.

Referentie:

• PHE (november 2021). PHE-richtlijnen voor het gebruik van antivirale middelen voor de behandeling en profylaxe van seizoensinfluenza.
• NHS England (14 december 2023). Brief van de Chief Medical Officer en Chief Pharmaceutical Officer - Influenza seizoen 2023/24: Gebruik van antivirale geneesmiddelen.
• NHS England (3 december 2024). Brief van de Chief Medical Officer en de Chief Pharmaceutical Officer - Griepseizoen 2024/25: Gebruik van antivirale geneesmiddelen.