Nierfalen bij leverfalen

Nierdisfunctie is een veel voorkomende, levensbedreigende complicatie bij patiënten met leveraandoeningen (1)

Het hepatatorenaal syndroom (HRS) is gedefinieerd als een puur ''functioneel'' type nierfalen dat vaak optreedt bij patiënten met cirrose in de setting van duidelijke afwijkingen in de arteriële circulatie, evenals overactiviteit van de endogene vasoactieve systemen.

• De diagnose wordt gesteld wanneer de nierfunctie verminderd is, maar er geen aanwijzingen zijn voor een intrinsieke nierziekte, zoals hematurie, proteïnurie of abnormale nierultrascintigrafie.
• in tegenstelling tot andere oorzaken van acute nierschade (AKI) is het hepatorenaal syndroom het gevolg van functionele veranderingen in de niercirculatie en is het mogelijk omkeerbaar met levertransplantatie of vaatvernauwende medicijnen
• nierfalen wordt vermoedelijk veroorzaakt door verminderde doorbloeding van de nieren - meer uitgesproken in de cortex dan in het medulla - als gevolg van corticale vasoconstrictie
  • De basis voor de verminderde perfusie is onzeker, maar kan het gevolg zijn van de ophoping van een vasoactieve stof, vermoedelijk endotoxine, die gewoonlijk in de lever wordt opgeruimd.
  • relatieve bijnierinsufficiëntie (RAI) komt voor bij 24-47% van de patiënten met gedecompenseerde cirrose en ascites en kan een rol spelen bij het ontstaan van HRS (2)
    

Voorheen werd het Hepatorenaal syndroom ingedeeld in twee klinische typen:

• type 1
  • gedefinieerd als een snelle afname van de nierfunctie door verdubbeling van de initiële serumcreatinine tot een concentratie van ten minste 2,5 mg/dL of een afname van 50% in minder dan twee weken van de initiële 24-uurs creatinineklaring tot minder dan 20 ml/min, of,
• type 2
  • waarbij de progressie van nierfalen niet voldeed aan de criteria voor type I

De International Club of Ascites (ICA) heeft de definitie van het hepatorenaal syndroom (HRS) type 1 bijgewerkt. Deze wordt nu HRS-AKI (acute nierschade) genoemd.

AKI is een breed klinisch syndroom dat verschillende etiologieën omvat die ofwel direct letsel aan de nier (structureel letsel) of een acute functiebeperking (functioneel letsel) veroorzaken.

De Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) richtlijnen definiëren AKI als een van de volgende:

1) stijging van sCr met >=0,3mg/dl (>=26,5μmol/L) binnen 48 uur; of

2) stijging van sCr tot >=1,5x de uitgangswaarde, waarvan bekend is of vermoed wordt dat deze zich binnen de voorafgaande 7 dagen heeft voorgedaan; of 3) urinevolume <0,5ml/kg/uur gedurende 6 uur.

Ne nieuwe diagnostische criteria voor HRS-AKI

*Voor de evaluatie van deze parameter is een urinekatheter nodig. **Dit criterium zou niet worden opgenomen in gevallen van bekende reeds bestaande structurele chronische nierziekte (bijv. diabetische of hypertensieve nefropathie). AKI, acute nierschade; FENa, fractionele uitscheiding van natrium; HRS, hepatorenaal syndroom; ICA, Internationale Club van Ascites.

Als er sprake is van functionele nierschade bij patiënten met cirrose die niet voldoet aan de criteria voor HRS-AKI, dan spreekt men van

• HRS-NAKI (dat wil zeggen, niet-AKI)
  • gedefinieerd aan de hand van de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) in plaats van serumcreatinine.
  • NAKI wordt onderverdeeld in:
    • HRS acute nierziekte (HRS-AKD) als de eGFR minder dan 60 ml/min/1,73 m2 is gedurende minder dan drie maanden, of,
    • HRS chronische nierziekte (HRS-CKD) als de eGFR langer dan drie maanden lager is dan 60 ml/min/1,73 m2.

De nieren zijn morfologisch normaal en functioneren normaal als ze worden getransplanteerd bij patiënten met chronisch nierfalen.

De aandoening wordt gekenmerkt door oligurie, hyponatriëmie en uremie. Het natrium in de urine is laag (minder dan 10 mmol) omdat de tubulaire nierfunctie behouden blijft.

• Houd er echter rekening mee dat het urine-natrium verhoogd kan zijn als gevolg van diuretica, die vaak worden gebruikt bij deze groep patiënten met ascites.

De aandoening is vaak onomkeerbaar en snel fataal - patiënten die het hepatorenaal syndroom ontwikkelen, hebben een kans van 95% om eraan te overlijden en een gemiddelde overleving van minder dan 2 weken (4):

• de uitkomst van patiënten met hepatorenaal syndroom, evenals herstel van de nierfunctie, is sterk afhankelijk van omkering van het leverfalen, hetzij spontaan, na medische therapie, of na succesvolle levertransplantatie.

Terlipressine:

• bij patiënten met type 1 hepatorenaal syndroom kan terlipressine ernstig of fataal ademhalingsfalen veroorzaken met een frequentie die hoger is dan tot nu toe bekend, en dat terlipressine het risico op sepsis en septische shock verhoogt (5)
  • overweeg de individuele voordelen en risico's voor patiënten met type 1 hepatorenaal syndroom bij het starten van de behandeling met terlipressine, vooral voor patiënten met ernstige nier- of leverfunctiestoornissen en monitor alle patiënten nauwgezet tijdens de behandeling met terlipressine.

Referentie:

• Angeli P, Garcia-Tsao G, Nadim MK, Parikh CR. Nieuws in de pathofysiologie, definitie en classificatie van het hepatorenaal syndroom: Een stap verder dan het consensusdocument van de International Club of Ascites (ICA). J Hepatol 2019;71:811-22. doi:10.1016/j. jhep.2019.07.002.
• EASL Clinical Practice Guidelines voor de behandeling van patiënten met gedecompenseerde cirrose. J Hepatol. 2018; 69: 406-460.
• Simonetto DA et al. Hepatorenaal syndroom: pathofysiologie, diagnose en management. BMJ 2020;370:m2687http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m2687
• Drug and Therapeutics Bulletin (2003), 41 (7), 49-52.
• Terlipressine: nieuwe aanbevelingen om risico's op respiratoir falen en septische shock te verminderen bij patiënten met type 1 hepatorenaal syndroom Drug Safety Update volume 16, issue 8: maart 2023: 2.