Antidepressieve behandeling bij epilepsie

Behandeling met antidepressiva bij epilepsie

Een review heeft richtlijnen gegeven voor het gebruik van antidepressiva bij epilepsie. Hieronder volgt een samenvatting. Voor volledige richtlijnen is meer informatie hier beschikbaar

Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) genieten de voorkeur als antidepressiva (1)

• hebben een lager risico op het veroorzaken van aanvallen in vergelijking met andere antidepressiva
• er is geen eerstelijns SSRI-keuze
  • de keuze van SSRI moet per geval worden bepaald

Overwegingen voor SSRI-opties, in willekeurige volgorde (hier alfabetisch gerangschikt), zijn onder andere (1):

• citalopram
  • kan het risico op hyponatriëmie met carbamazepine en valproaat verhogen
  • kan het risico op sedatie verhogen met levetiracetam, lamotrigine en fenytoïne
  • kan dosisafhankelijke verlenging van het QT-interval veroorzaken
    • zijn maximale dosisbeperkingen bij mensen ouder dan 65 jaar
    • Raadpleeg de MHRA Drug Safety Update voor de maximale dagelijkse doseringen voor citalopram en escitalopram bij mensen ouder dan 65 jaar en mensen met een leverfunctiestoornis.
• escitalopram
  • kan het risico op hyponatriëmie met carbamazepine en valproaat verhogen
  • kan het risico op sedatie met levetiracetam, lamotrigine en fenytoïne verhogen
  • kan dosisafhankelijke verlenging van het QT-interval veroorzaken
    • zijn maximale dosisbeperkingen bij mensen ouder dan 65 jaar
    • Raadpleeg de MHRA Drug Safety Update voor de maximale dagelijkse doseringen voor citalopram en escitalopram bij mensen ouder dan 65 jaar en mensen met een leverfunctiestoornis.
• fluoxetine en fluvoxamine
  • fluoxetine en fluvoxamine hebben een wisselwerking met meer anti-seizuurmedicijnen (ASM's) in vergelijking met citalopram, escitalopram en sertraline
  • fluoxetine en fluvoxamine kunnen de bloedspiegels van ASM verhogen
    • is vooral een probleem met ASM's zoals carbamazepine en fenytoïne die een smalle therapeutische index hebben
  • fluoxetine en fluvoxamine kunnen het risico op sedatie met levetiracetam, lamotrigine en fenytoïne verhogen
  • een overzicht van het gebruik van antidepressiva en ASM's merkt op (2):
    • fluoxetine en fluvoxamine worden over het algemeen afgeraden, voornamelijk vanwege het risico op geneesmiddel-drug interacties en de complexe farmacokinetiek
      • beide hebben een remmend effect op CYP2C9, wat geassocieerd kan worden met een verhoogd risico op farmacokinetische interacties met ASM's die gemetaboliseerd worden door deze enzymatische route, zoals fenytoïne en gedeeltelijk valproaat
• sertraline
  • wordt geassocieerd met een laag risico op inductie van aanvallen
  • kan de fenytoïnespiegel verhogen
    • fenytoïne heeft een nauwe therapeutische index en symptomen van toxiciteit zijn onder meer onduidelijke spraak, verwardheid en hyperglykemie
  • kan het risico op hyponatriëmie met carbamazepine en valproaat verhogen
  • kan het risico op sedatie verhogen met levetiracetam, lamotrigine en fenytoïne

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) suggereren dat SSRI's veilig lijken te zijn voor gebruik bij mensen met epilepsie en depressie.

Andere antidepressiva

Andere 'laag tot matig risico' antidepressiva, zonder volgorde van voorkeur voor gebruik bij epilepsie, zijn hieronder vermeld (1):

• selectieve en noradrenaline heropnameremmers
  • duloxetine heeft de voorkeur boven venlafaxine vanwege het lagere risico op aanvallen
• mirtazapine
  • sommige specialisten raden het gebruik van mirtazapine aan bij mensen met epilepsie
  • carbamazepine, fenobarbital en fenytoïne kunnen de mirtazapinespiegel verlagen
• reboxetine, vortioxetine
  • van reboxetine en vortioxetine is niet bekend dat ze de aanvalsdrempel verlagen, maar er is weinig ervaring mee bij mensen met epilepsie
• monoamineoxidaseremmers (moclobemide heeft de voorkeur boven fenelzine, isocarboxazide en trancylcypromine, die in de praktijk zelden worden gebruikt vanwege het risico op interacties met eten en drinken)
  • MAO-remmers mogen niet worden gestart zonder advies van een specialist in geestelijke gezondheid

Te vermijden antidepressiva

De volgende klasse antidepressiva moet worden vermeden

• tricyclische antidepressiva (met name amitriptyline en clomipramine)
  • moeten worden vermeden omdat ze de aanvalsdrempel verlagen en worden beschouwd als het meest pro-convulsief
  • doxepin heeft een lager risico op het veroorzaken van aanvallen dan andere tricyclische antidepressiva (TCA's), maar het bewijs is zeer beperkt
  • TCA's dienen niet te worden gestart zonder advies van een specialist in de geestelijke gezondheidszorg

Overwegingen bij het starten of wisselen van antidepressiva

• houd rekening met individuele behoeften en epilepsie- of aanvalscontrole bij het starten van een antidepressivum
• vertel de persoon dat er een risico op aanvallen bestaat bij alle antidepressiva, maar dat bij sommige het risico lager is dan bij andere
• neem altijd een volledige medicatiegeschiedenis af en vraag naar het gebruik van vrij verkrijgbare geneesmiddelen en aanvullende geneesmiddelen.

Door ASM veroorzaakte depressie

Controleer de Samenvatting van productkenmerken (SmPC) of de ASM van de persoon depressie of stemmingswisselingen kan veroorzaken.

Depressie is een bekende bijwerking van ASM's zoals:

• levetiracetam
• fenytoïne
• fenobarbiton
• primidon
• topiramaat
• vigabatrine

Merk op dat:

• ials de ASM gepaard gaat met stemmingswisselingen, overleg dan met hun neuroloog of het veranderen van de ASM de depressie kan oplossen
  • stop niet abrupt met ASM's omdat dit de stemming kan verergeren of een aanval kan uitlokken
• Sommige ASM's hebben stemmingsstabiliserende eigenschappen zoals carbamazepine, lamotrigine, oxcarbazepine en valproaat.
• als de persoon een aanval krijgt nadat hij de dosis van zijn ASM heeft veranderd of verlaagd, kan het zijn dat hij zijn rijbewijs opnieuw moet aanvragen
  • Meer informatie over epilepsie en autorijden is beschikbaar op GOV.UK

Andere overwegingen bij het maken van een keuze

Interacties met medicijnen

• interacties tussen de huidige ASM's en het gekozen antidepressivum moeten vóór aanvang worden gecontroleerd
  • gebruik geneesmiddeleninteracties zoals De BNF Interactiechecker om dit te doen.
  • dit is verplicht omdat er complexe interacties tussen geneesmiddelen kunnen optreden; bijvoorbeeld
    • gelijktijdige behandeling met antidepressiva kan de bloedspiegels van ASM verhogen, wat van invloed is op geneesmiddelen met een smal therapeutisch bereik (bijv. carbamazepine, fenytoïne, valproaat)
    • gelijktijdig gebruik van ASM-medicatie kan de bloedspiegels van antidepressiva verlagen, wat mogelijk leidt tot falen van de behandeling

Vermijd het gebruik van meerdere antidepressiva

• Het risico op aanvallen neemt toe bij gelijktijdig gebruik van meerdere antidepressiva.

Instellen van het antidepressivum

• Start het gekozen antidepressivum met een lage dosis en verhoog deze geleidelijk totdat een standaard therapeutische dosis is bereikt.
  • daarna regelmatig herzien volgens de NICE-richtlijnen
• overschrijd de maximale toegestane dosis antidepressivum niet zonder advies van een specialist op het gebied van geestelijke gezondheid en een neuroloog

Gebruik de laagst mogelijke therapeutische dosis

• er is een dosisafhankelijke relatie tussen antidepressiva en aanvallen. De Brits Nationaal Formularium (BNF) bevat informatie over de toegestane dosering.

Bewaking van epilepsie en ASM's:

Bewaak de aanvalsfrequentie

• De basislijn van de aanvalsfrequentie moet worden geregistreerd
• Aanvaldagboek - bij gedeeld beheer moet de patiënt worden gevraagd om de frequentie van de aanvallen bij te houden.

Als aanvallen optreden of als het aantal aanvallen toeneemt

• zoek specialist (neuroloog advies)
• Andere suggesties zijn (1)
  • controleer het natriumgehalte op hyponatriëmie
    • antidepressiva (vaak SSRI's) kunnen hyponatriëmie veroorzaken en als dit ernstig is, kunnen aanvallen optreden
  • overweeg het antidepressivum te vervangen

Bloedspiegels van ASM's controleren

• voor ASM's met een smal therapeutisch bereik (bijv. carbamazepine, fenytoïne)
  • overweeg bloedmonitoring, vooral als er bezorgdheid is over mogelijke toxiciteit (bijv. het risico van een interactie met een nieuw gestart antidepressivum).
• Vraag advies aan een neuroloog als de dosering van het ASM mogelijk moet worden aangepast.

Referentie:

1. NHS Specialist Pharmacy Service (26 maart 2026). Gebruik van antidepressiva bij depressie bij mensen met epilepsie
2. Tallarico M et al. Antidepressiva bij aanvallen en epilepsie: Waar staan we? Curr Neuropharmacol. 2023;21(8):1691-1713.