Antidepressiva voor neuropathische pijn (behandeling met antidepressiva voor neuropathische pijn)

Antidepressiva en neuropathische pijn

Werkingsmechanisme van antidepressiva bij neuropathische pijn (1):

• onbekend
• waarschijnlijk zijn er meerdere mechanismen bij betrokken
• één theorie is dat antidepressiva hun effecten uitoefenen op serotonine en noradrenaline, met name langs de dalende spinale pijnbanen
• kunnen ook aanvullende therapeutische invloeden uitoefenen via histaminereceptoren en modulatie van natriumkanalen.

Veel antidepressiva zijn effectief bij de behandeling van pijn, maar niet allemaal en niet in dezelfde mate.

Volgens een overzicht zijn de farmaceutische therapieën voor neuropathische pijn (2):

• eerstelijns behandelingen
  • tricyclische antidepressiva (TCA; bijv. amitriptyline), serotonine-norepinefrine heropnameremmers (SNRI's; bijv. duloxetine en venlafaxine) en gabapentinoïden (bijv. gabapentine en pregabaline).
    
    
• tweedelijns behandelingen
  • zwakke opioïde analgetica (bv. tramadol en tapentadol) worden aanbevolen
  • lokale middelen (d.w.z. lidocaïnepleister en capsaïcinepleister) worden aanbevolen als tweedelijns farmacologische behandelingen uitsluitend bij perifere neuropathische pijn
    
    
• Derdelijns behandelingen
  • sterke opioïden (bijv. morfine en oxycodon) worden aanbevolen bij zowel centrale als perifere neuropathische pijnaandoeningen, terwijl botulinetoxine type A-haemagglutinine complex (BoNTA) alleen kan worden aanbevolen bij perifere neuropathische pijnaandoeningen
    
    
• trigeminusneuralgie
  • carbamazepine (CBZ) en oxcarbazepine (OXC) zijn de geneesmiddelen van eerste keuze.
  • CBZ (200-400 mg/dag) en OXC (300-600 mg/dag) zijn aanbevolen opties voor TN (2)

In dit overzicht wordt neuropathische pijn gecategoriseerd als perifere neuropathische pijn of centrale neuropathische pijn (2):

• subtypen van chronische perifere neuropathische pijn zijn de volgende:
  • trigeminusneuralgie (TN)
  • chronische NP na letsel van een perifere zenuw
  • pijnlijke polyneuropathie
  • postherpetische neuralgie
  • en pijnlijke radiculopathie
• chronische centrale neuropathische pijn:
  • chronische centrale NP geassocieerd met ruggenmergletsel (SCI),
  • chronische centrale NP geassocieerd met hersenletsel,
  • chronische centrale pijn na een beroerte,
  • en chronische centrale NP geassocieerd met multiple sclerose (MS).

Tricyclische antidepressiva

• de meest onderzochte antidepressiva voor de behandeling van neuropathische pijn
• remmen de heropname van serotonine en noradrenaline bij de synaps, maar doen dit op verschillende manieren, afhankelijk van de chemische structuur
  • tertiaire aminen (bijv. amitriptyline, doxepine, imipramine) remmen serotonine in hogere mate dan noradrenaline
  • secundaire aminen (bijv. desipramine, nortriptyline) hebben meer uitgesproken effecten op noradrenaline
  • stelt dat tertiaire aminen iets effectiever zijn dan de secundaire aminen (1)
  • pijnverlichting lijkt onafhankelijk te zijn van de antidepressieve effecten van deze medicijnen en kan worden bereikt bij lagere doses dan die worden gebruikt bij de behandeling van depressie
  • amitriptyline (10-150 mg/dag) wordt aanbevolen als eerstelijns geneesmiddel bij de behandeling van alle neuropathische pijnaandoeningen met een sterke aanbeveling op basis van een matige kwaliteit van bewijs (2)
  • TCA's zijn echter geassocieerd met het risico op significante bijwerkingen (bijv. gewichtstoename, anticholinerge effecten, orthostatische hypotensie, cardiovasculaire effecten, dodelijkheid bij overdosering)

Selectieve serotonine heropnameremmers

• Selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI's) zijn voornamelijk werkzaam door de heropnameremming van serotonine.
• de gegevens over SSRI's zijn inconsistenter dan die over TCA's op dit toepassingsgebied
• paroxetine en citalopram hebben een bescheiden werkzaamheid aangetoond bij de behandeling van neuropathische pijn, terwijl fluoxetine geen werkzaamheid heeft aangetoond (1)
• algemene indruk is dat SSRI's minder effectief zijn dan andere antidepressiva bij de behandeling van neuropathische pijn

Venlafaxine

• gemengdwerkend antidepressivum dat voornamelijk de heropname van serotonine remt bij lage doses en de heropname van noradrenaline bij hogere doses
• in tegenstelling tot SSRI's en TCA's beïnvloedt venlafaxine beide belangrijke neurotransmitters waarvan wordt verondersteld dat ze betrokken zijn bij de modulatie van neuropathische pijn
• onderzoeksbewijs dat venlafaxine effectief is voor de behandeling van neuropathische pijn bij doses van 150 mg per dag of hoger (d.w.z. typische antidepressivum doses)
• bij de behandeling van neuropathische pijn is venlafaxine vergelijkbaar met imipramine, wat suggereert dat het ook vergelijkbaar kan zijn met andere TCA's (1)

Bupropion

• remt de heropname van noradrenaline en dopamine
• bupropion SR heeft aanwijzingen dat de werkzaamheid vergelijkbaar is met die van TCA's

Duloxetine

• duloxetine is een antidepressivum dat is goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration voor de behandeling van neuropathische pijn.
  • naar verluidt een medicijn met dubbele werking (d.w.z. het remt zowel serotonine als noradrenaline)
  • bewijs dat het een effectief middel is bij de behandeling van neuropathische pijn
  • De doses voor de behandeling van neuropathische pijn en depressie liggen tussen 60 en 120 mg per dag.

Serotonine-norepinefrine heropnameremmers (SNRI's; duloxetine en venlafaxine)

• duloxetine en venlafaxine worden gecategoriseerd als SNRI's. Deze medicijnen remmen zowel serotonine als noradrenaline (van beide wordt verondersteld dat ze een rol spelen bij de ontwikkeling van pijn via spinale pijnroutes) (1,2)
• fvan de SNRI-groep zijn venlafaxine (150-225 mg/dag eenmaal daags) en duloxetine (60-120 mg/dag eenmaal daags) de eerste keus geneesmiddelen met een sterke aanbeveling op basis van een hoge kwaliteit van bewijs voor alle NP-aandoeningen (2)

Een review concludeerde dat (1):

• "...de huidige diversiteit aan beschikbare antidepressiva, veel verschillende typen lijken effectief te zijn bij de behandeling van pijn, met uitzondering van SSRI's."

Verdere reviews suggereren:

• eerstelijns behandelingen (1)
  • tricyclische antidepressiva (TCA's; bijv. amitriptyline), serotonine-norepinefrine heropnameremmers (SNRI's; bijv. duloxetine en venlafaxine) en gabapentinoïden (bijv. gabapentine en pregabaline).
• Een Cochrane review stelt "...het enige antidepressivum waar we zeker van zijn voor de behandeling van chronische pijn is duloxetine. Duloxetine was matig effectief op alle uitkomsten bij een standaarddosering" (3)

Referentie:

1. Sansone RA, Sansone LA.Pain, Pain, Go Away - Antidepressiva en pijnbestrijding. Psychiatrie (Edgmont). 2008 Dec; 5(12): 16-19.
2. Szok D et al. Therapeutische benaderingen voor perifere en centrale neuropathische pijn. Behav Neurol.2019 Nov 21;2019:8685954. doi: 10.1155/2019/8685954. eCollection 2019.
3. Birkinshaw H, Friedrich CM, Cole P, Eccleston C, Serfaty M, Stewart G, White S, Moore RA, Phillippo D, Pincus T. Antidepressiva voor pijnbestrijding bij volwassenen met chronische pijn: een netwerkmeta-analyse. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 5. Art. Nr.: CD014682. DOI: 10.1002/14651858.CD014682.pub2. Geraadpleegd op 12 mei 2023.