Antipsychotica en dementie

De NICE-richtlijn over dementie beveelt aan antipsychotica alleen in uitzonderlijke omstandigheden te gebruiken bij oudere patiënten met dementie (1):

• antipsychotica alleen aan te bieden aan mensen met dementie die:
  • het risico lopen zichzelf of anderen iets aan te doen
  • agitatie, hallucinaties of wanen ervaren die hen ernstig ongemak bezorgen
    
    
• zich ervan bewust zijn dat antipsychotica bij mensen met dementie met Lewy-lichaampjes of de ziekte van Parkinson de motorische kenmerken van de aandoening kunnen verergeren en in sommige gevallen ernstige overgevoeligheidsreacties voor antipsychotica kunnen veroorzaken
  
  
• voor het starten van antipsychotica de voordelen en nadelen bespreken met de persoon en zijn familieleden of verzorgers (indien van toepassing)
  
  
• bij het gebruik van antipsychotica
  • de laagste effectieve dosis gebruiken en ze zo kort mogelijk gebruiken
  • de persoon minstens om de 6 weken opnieuw beoordelen om na te gaan of hij nog steeds medicatie nodig heeft
    
    
• stop de behandeling met antipsychotica:
  • als de persoon geen duidelijk blijvend voordeel heeft van het gebruik ervan en
  • na overleg met de persoon die ze inneemt en hun familieleden of verzorgers (indien van toepassing)
    
    
• valproaat mag niet worden gebruikt om agitatie of agressie te beheersen bij mensen die leven met dementie, tenzij het is geïndiceerd voor een andere aandoening
  

Antipsychotica kunnen worden ingedeeld in twee subgroepen:

• typische (conventionele, eerste generatie) en atypische (tweede generatie) middelen
  • typische antipsychotica zijn haloperidol, chloorpromazine en thiothixeen
  • atypische antipsychotica zijn risperidon, olanzapine, quetiapine, clozapine en aripiprazol
  • het meest gebruikte atypische antipsychoticum voor agitatie en psychose bij dementie
  • de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) heeft geen antipsychotica goedgekeurd voor gebruik bij mensen met dementie; in de EU is alleen risperidon goedgekeurd voor kortdurend gebruik voor agressie bij deze patiëntenpopulatie (2)

Een systematische review concludeerde dat (2)

• er aanwijzingen zijn dat typische antipsychotica agitatie en psychose licht kunnen verminderen bij patiënten met dementie
• atypische antipsychotica agitatie bij dementie licht verminderen, maar dat hun effect op psychose bij dementie verwaarloosbaar is
• beide soorten geneesmiddelen verhogen het risico op slaperigheid en andere bijwerkingen
• als antipsychotica worden overwogen voor sedatie bij patiënten met ernstige en gevaarlijke symptomen, moet dit openlijk worden besproken met de patiënt en wettelijke vertegenwoordiger
• richtlijnen met betrekking tot de behandeling van gedrags- en psychiatrische symptomen bij dementie en de behandeling van psychose bij mensen met een voorgeschiedenis van beroerte/TIA met elkaar in verband staan
• antipsychotica moeten worden vermeden bij patiënten bij wie dementie met Lewy-lichaampjes wordt vermoed - bij deze patiënten kunnen antipsychotica onomkeerbaar parkinsonisme veroorzaken, het bewustzijnsniveau verder verstoren en een autonome stoornis induceren die lijkt op het neuroleptisch maligne syndroom, en het sterftecijfer 2-3 maal verhogen (3)

Sterfte en gebruik van antipsychotica (2,3,4)

• Regelgevende instanties waarschuwden midden jaren 2000 voor het gebruik van atypische antipsychotica bij mensen met dementie vanwege een verhoogd risico op overlijden en beroerte in deze populatie.
• cohortstudies hebben ook een verband aangetoond tussen het gebruik van typische antipsychotica en een verhoogd risico op sterfte bij ouderen.
• Luijendijk e.a. hebben gepostuleerd dat het samen voorkomen van het gebruik van typische antipsychotica en sterfgevallen het gevolg zou kunnen zijn van "verwarring door indicatie", omdat veel cohortstudies mensen met terminale ziekten en delier includeerden, maar niet aanpasten voor de ernst van de ziekte.
  • "...concluderen dat terminale ziekten niet zijn gecorrigeerd in observationele onderzoeken die een verhoogd risico op sterfte rapporteerden bij oudere gebruikers van conventionele antipsychotica. Omdat de geldigheid van het bewijs twijfelachtig is, is de waarschuwing die erop gebaseerd is dat ook."
  • kan een verklaring zijn waarom de mortaliteit het hoogst is tijdens de eerste maand van gebruik

Risperidon bij de behandeling van neuropsychiatrische symptomen van dementie:

• Huang et al concludeerden (5):
  • risperidon is waarschijnlijk de beste farmacologische optie om te overwegen voor het verlichten van neuropsychiatrische symptomen bij mensen met dementie bij kortdurende behandeling wanneer het risico-batenprofiel van geneesmiddelen in overweging wordt genomen

Referentie:

• 1. NICE (juni 2018). Dementie
• 2 Muhlbauer V et al. Antipsychotica voor agitatie en psychose bij mensen met de ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 12. Art. Nr: CD013304. DOI: 10.1002/14651858.CD013304.pub2.
• 3. Rochon PA et al. Antipsychotic therapy and short-term serious events in older adults with dementia. Arch Intern Med. 2008 May 26;168(10):1090-6
• 4. Luijendijk HJ, de Bruin NC, Hulshof TA, Koolman X. Terminale ziekte en het verhoogde sterfterisico van conventionele antipsychotica in observationele studies: een systematische review. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2016;25(2):113-22.
• 5. Huang Y e.a., Farmacologische behandeling van neuropsychiatrische symptomen van dementie: een netwerk meta-analyse, Ouderdom en veroudering, Volume 52, Issue 6, June 2023, afad091, https://doi.org/10.1093/ageing/afad091