Beheer van gedrags- en psychiatrische symptomen bij dementie en de behandeling van psychose bij mensen met een voorgeschiedenis van beroerte/TIA

De NICE-richtlijn over dementie beveelt aan antipsychotica alleen in uitzonderlijke omstandigheden te gebruiken bij oudere patiënten met dementie (1):

• antipsychotica alleen aan te bieden aan mensen met dementie die:
  • het risico lopen zichzelf of anderen iets aan te doen
  • agitatie, hallucinaties of wanen ervaren die hen ernstig ongemak bezorgen
    
    
• zich ervan bewust zijn dat voor mensen met dementie met Lewy-lichaampjes of de ziekte van Parkinson antipsychotica de motorische kenmerken van de aandoening kunnen verergeren, en in sommige gevallen ernstige antipsychotische gevoeligheidsreacties kunnen veroorzaken
  
  
• voor het starten van antipsychotica de voordelen en nadelen bespreken met de persoon en zijn familieleden of verzorgers (indien van toepassing)
  
  
• bij het gebruik van antipsychotica
  • de laagste effectieve dosis gebruiken en ze zo kort mogelijk gebruiken
  • de persoon minstens om de 6 weken opnieuw beoordelen om na te gaan of hij nog steeds medicatie nodig heeft
    
    
• stop de behandeling met antipsychotica:
  • als de persoon geen duidelijk blijvend voordeel heeft van het gebruik ervan en
  • na overleg met de persoon die ze inneemt en hun familieleden of verzorgers (indien van toepassing)
    
    
• valproaat mag niet worden gebruikt om agitatie of agressie te beheersen bij mensen die leven met dementie, tenzij het is geïndiceerd voor een andere aandoening
  

Antipsychotica kunnen worden ingedeeld in twee subgroepen:

• typische (conventionele, eerste generatie) en atypische (tweede generatie) middelen
  • typische antipsychotica zijn haloperidol, chloorpromazine en thiothixeen
  • atypische antipsychotica zijn risperidon, olanzapine, quetiapine, clozapine en aripiprazol
  • het meest gebruikte atypische antipsychoticum voor agitatie en psychose bij dementie
  • de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) heeft geen antipsychotica goedgekeurd voor gebruik bij mensen met dementie; in de EU is alleen risperidon goedgekeurd voor kortdurend gebruik voor agressie bij deze patiëntenpopulatie (2)

Sterfte en gebruik van antipsychotica (2,3,4)

• Regelgevende instanties gaven midden jaren 2000 een waarschuwing af over het gebruik van atypische antipsychotica bij mensen met dementie vanwege een verhoogd risico op overlijden en beroerte in deze populatie.
• cohortstudies hebben ook een verband aangetoond tussen het gebruik van typische antipsychotica en een verhoogd risico op sterfte bij ouderen.
• Luijendijk e.a. hebben gepostuleerd dat het samen voorkomen van het gebruik van typische antipsychotica en sterfgevallen het gevolg zou kunnen zijn van "verwarring door indicatie", omdat veel cohortstudies mensen met terminale ziekten en delier includeerden, maar niet aanpasten voor de ernst van de ziekte.
  • "...concluderen dat terminale ziekten niet zijn gecorrigeerd in observationele onderzoeken die een verhoogd risico op sterfte rapporteerden bij oudere gebruikers van conventionele antipsychotica. Omdat de geldigheid van het bewijs twijfelachtig is, is de waarschuwing die erop gebaseerd is dat ook."
  • kan een verklaring zijn waarom sterfte het hoogst is tijdens de eerste maand van gebruik

NICE CKS suggereert haloperidol of risperidon als antispsychotica van keuze bij dementie (5):

• haloperidol
  • initiële dosis van 0,5 mg per dag
  • de dosis wordt geleidelijk verhoogd om de 1-3 dagen afhankelijk van de respons tot een maximum van 5 mg per dag indien nodig (in 1-2 verdeelde doses)
  • De behandeling met haloperidol moet na maximaal 6 weken opnieuw worden beoordeeld.
  • doses van meer dan 5 mg/dag mogen alleen worden overwogen bij mensen die hogere doses hebben verdragen en na herbeoordeling van het individuele baten/risicoprofiel van de persoon.
• risperidon
  • initiële dosis van 0,25 mg tweemaal daags
  • de dosis risperidon wordt aangepast met stappen van 0,25 mg tweemaal daags op afwisselende dagen, afhankelijk van de respons
  • de optimale dosis is 0,5 mg tweemaal daags, maar sommige mensen kunnen baat hebben bij doses tot 1 mg tweemaal daags
  • stelt dat risperidon niet langer dan 6 weken mag worden gebruikt bij mensen met aanhoudende agressie bij Alzheimer dementie
  • evalueer mensen tijdens de behandeling met risperidon dan vaak en regelmatig om de noodzaak van voortzetting van de behandeling opnieuw te beoordelen
  • MHRA adviseert dat het monitoren van de bloedconcentratie van risperidon nuttig kan zijn in bepaalde omstandigheden, zoals bij symptomen die wijzen op toxiciteit, of wanneer gelijktijdige geneesmiddelen een wisselwerking kunnen hebben om de bloedconcentratie van risperidon te verhogen.

Risperidon bij de behandeling van neuropsychiatrische symptomen van dementie:

• Huang et al voerden een meta-analyse uit en concludeerden (6):
  • risperidon is waarschijnlijk de beste farmacologische optie om te overwegen voor het verlichten van neuropsychiatrische symptomen bij mensen met dementie bij kortdurende behandeling wanneer het risico-batenprofiel van geneesmiddelen in overweging wordt genomen.

Een eerdere richtlijn suggereerde (7):

1. Beoordeling

• Zijn er veranderingen in de omgeving, relaties of lichamelijke gezondheid?
• Voor wie is het symptoom een probleem en waarom?
• Hebben mantelzorgers en verplegend personeel extra training nodig om de therapeutische interacties te verbeteren?

2. Niet-farmacologische behandeling: zijn deze benaderingen geprobeerd?

• Psychosociale, gedrags- en omgevingsinterventies
• Aromatherapie

3. Behandeling van nieuwe gevallen of als ernstige symptomen optreden na het staken van medicatie

Overwegen om de behandeling een paar dagen uit te stellen of in eerste instantie medicatie 'naar behoefte' te gebruiken, vooral als verzorgers symptomen melden bij het intrekken van bestaande medicatie.

Depressie: Wordt vaak gemist. Beoordeel dit en overweeg een therapeutische proef met SSRI.

Dementie met Lewy lichaampjes (DLB): Pas op met traditionele antipsychotica. Cholinesteraseremmers worden door specialisten vaak in de eerste lijn gebruikt. Nieuwere antipsychotica worden ook gebruikt, maar met toenemend bewijs van risico.

Elk medicijn dat wordt gebruikt, moet worden gestart met de laagst mogelijke dosis, zorgvuldig worden gecontroleerd en getitreerd met regelmatige evaluaties, alleen gericht op kortetermijngebruik, voor de behandeling van ernstige psychoses, ernstige emotionele problemen of gedrag dat gevaarlijk is voor de persoon zelf of anderen.

• Cholinesteraseremmers zijn goedgekeurd voor lichte tot matig ernstige vormen van AD, met enig bewijs van voordeel bij gedrags- en psychiatrische symptomen en bij andere vormen van dementie.
• Memantine is goedgekeurd voor matige tot ernstige vormen van AD, hoewel het bewijs van voordeel bij gedragsstoornissen en psychiatrische symptomen zeer beperkt is.
• Nieuwere antipsychotica worden geacht een gunstig bijwerkingenprofiel te hebben in vergelijking met oudere antipsychotica, hoewel ze nog steeds cerebrovasculaire voorvallen, sedatie, extrapyramidale bijwerkingen (EPSE) en agitatie kunnen veroorzaken. Totale dagelijkse dosis quetiapine 25-150mg, sulpiride 100-1200mg en amisulpride 50-400mg.
• Andere medicijnen (beperkt bewijs van voordeel en alle voorschrijfbevoegdheid is buiten licentie) Traditionele antipsychotica en andere veelgebruikte kalmerende middelen hebben mogelijk ernstige bijwerkingen zoals sedatie, verwardheid, versnelde cognitieve achteruitgang, vallen, urinaire symptomen, hypotensie, cardiale bijwerkingen, EPSE en tardieve dyskinesie (TD). Raadpleeg de BNF voor gebruik bij individuele patiënten.

Referentie:

1. NICE (juni 2018). Dementie
2. Muhlbauer V et al. Antipsychotica voor agitatie en psychose bij mensen met de ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 12. Art. Nr: CD013304. DOI: 10.1002/14651858.CD013304.pub2.
3. Rochon PA et al. Antipsychotic therapy and short-term serious events in older adults with dementia. Arch Intern Med. 2008 May 26;168(10):1090-6
4. Luijendijk HJ, de Bruin NC, Hulshof TA, Koolman X. Terminal illness and the increased mortality risk of conventional antipsychotics in observational studies: a systematic review. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2016;25(2):113-22.
5. NICE CKS. Dementie: antipsychotica (geraadpleegd op 14 juli 2023).
6. Huang Y e.a., Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia: a network meta-analysis, Ouderdom en verouderingVolume 52, Issue 6, June 2023, afad091, https://doi.org/10.1093/ageing/afad091
7. Samenvatting - Richtlijnen voor de behandeling van gedrags- en psychiatrische symptomen bij dementie en de behandeling van psychose bij mensen met een voorgeschiedenis van beroerte/TIA. Werkgroep voor de Faculty of Old Age Psychiatry RCPsych, RCGP, BGS, en Alzheimer's Society, naar aanleiding van CSM beperking op risperidon en olanzapine. April 2004.