HINTS (hoofd-impuls-nystagmus-test-van-scheefstand)

NICE stelt voor dat (1):

• voor volwassenen met plotseling acuut vestibulair syndroom (duizeligheid, misselijkheid of braken en wankel lopen) een HINTS-test (head-impulse-nystagmus-test-ofskew) moet worden uitgevoerd als een zorgverlener met opleiding en ervaring in het gebruik van deze test beschikbaar is
  • voor volwassenen met plotseling acuut vestibulair syndroom die een HINTS-test hebben gehad:
    • wees ervan bewust dat een negatieve HINTS-test de diagnose beroerte zeer onwaarschijnlijk maakt
    • verwijs onmiddellijk naar neuro-imaging als de HINTS-test aanwijzingen voor een beroerte vertoont (een normale hoofdimpulstest, richtingveranderende nystagmus of scheefstandafwijking)
      
      
  • verwijs onmiddellijk naar volwassenen met plotseling acuut vestibulair syndroom bij wie benigne paroxismale vertigo of posturale hypotensie niet de oorzaak zijn van de presentatie, in lijn met lokale beroertepaden, als er geen zorgverlener beschikbaar is met training en ervaring in het gebruik van de HINTS-test.
    
    

Het HINTS-onderzoek is een onderzoek om klinisch onderscheid te maken tussen een centrale en perifere oorzaak van duizeligheid. HINTS staat voor Head Impulse, Nystagmus en Test of Skew en is een driedelige oculomotorische test. Als een deel van de test wijst op een centrale oorzaak, wordt de test als positief beschouwd en is verdere evaluatie voor een beroerte (of andere centrale pathologie) gerechtvaardigd. De drie onderdelen van het onderzoek zijn als volgt:

1 Hoofd Impuls

• De patiënt staat voor de onderzoeker met het hoofd tussen de handen van de onderzoeker.
  • De patiënt wordt gevraagd om te fixeren op het puntje van de neus van de onderzoeker en het hoofd wordt 20-40 in elke richting gedraaid, voordat het snel wordt teruggebracht naar neutraal.
    
    
  • bij een snelle rotatie van het hoofd naar de middellijn met een lage amplitude moeten de ogen van de patiënt gefixeerd blijven op het doel - normale respons, die behouden blijft bij een beroerte van achteren
    
    
    • bij perifere oorzaken van vertigo is de vestibule-oculaire reflex verstoord, waardoor ze het oogcontact verliezen en corrigeren met een saccade
      • patiënten met perifere vertigo hebben abnormale (positieve)
        
        
        • Snelle rotatie van het hoofd naar de aangedane zijde resulteert in verlies van fixatie en beweging van de ogen weg van het doelwit.
          • gevolgd door een corrigerende saccade als de proefpersoon terug naar het doel kijkt
          • observatie van deze corrigerende saccade is abnormaal en wordt beschouwd als een positieve test
    • met centrale vertigo
      • hebben meestal een normale (negatieve) hoofdimpulstest
        • typisch geen corrigerende saccade bij patiënten met centrale vertigo, bij wie de vestibulo-oculaire reflex meestal intact blijft
        • zelden de combinatie van een beroerte en middenoorinfarct, kunnen patiënten een abnormale hoofdimpulstest hebben
          • In zo'n geval wordt de centrale oorzaak van vertigo onthuld door een van de drie andere bevindingen: richtingveranderende nystagmus, scheefstandafwijking of unilateraal gehoorverlies.

2 Nystagmus

• De patiënt wordt gevraagd om recht vooruit, naar links en naar rechts te kijken, terwijl de richting van de nystagmus wordt geobserveerd.
  • nystagmus door een perifere oorzaak is altijd horizontaal en heeft de snelle fase altijd in dezelfde richting en wordt vaak geaccentueerd als de patiënt in de richting van de snelle fase kijkt.
    • ibij perifere vertigo
      • resulteert in horizontale nystagmus in één richting
        • Het is gebruikelijk om een horizontaal kloppende nystagmus te hebben met een snelle fase die eenrichtings
          • slaat weg van de aangedane zijde en neemt in intensiteit toe wanneer de patiënt in de richting van de snelle fase kijkt
            
            
  • elk verticaal of roterend element, of als de richting verandert met de blikrichting, is suggestief voor een centrale oorzaak van vertigo
    • als centrale duizeligheid
      • kan roterende of verticale nystagmus hebben, of richtingveranderende horizontale nystagmus
        • over het algemeen horizontale kloppende nystagmus hebben, die perifere vertigo nabootst
          • de richting van de snelle fase kan veranderen bij excentrisch kijken, d.w.z. de snelle fase slaat in de ene richting als je naar links kijkt en in de tegenovergestelde richting als je naar rechts kijkt
            • richtingsveranderende nystagmus treedt niet op bij een perifere oorzaak

3 Test van scheefheid

• de patiënt staat weer voor de onderzoeker en wordt gevraagd te fixeren op het puntje van de neus
  • ogen worden afwisselend bedekt
    • bij een centrale oorzaak van draaiduizeligheid kan de verticale uitlijning van de ogen anders zijn en wordt een verticale corrigerende beweging gezien wanneer het oog wordt bedekt en niet wordt bedekt. Bij perifere oorzaken is deze bevinding afwezig.
• Als de vertigo een centrale oorzaak heeft, is er meestal sprake van een onbalans tussen links en rechts in de otolith (zwaartekrachtgevoelige) functie, wat resulteert in een verticale scheefstand van de ogen (d.w.z. de blik van het ene oog is iets hoger dan die van het andere oog).

Video over praktische zaken en overwegingen bij het uitvoeren van het HINTS-onderzoek

Opmerkingen:

• het onderzoek mag alleen worden uitgevoerd bij patiënten met voortdurende duizeligheid
  • Als er geen sprake is van actieve, voortdurende duizeligheid, dan blijft de vestibulo-oculaire reflex intact en zijn de hoofdimpulstesten normaal, zonder dat er een corrigerende saccade wordt waargenomen.
    • dit zal het geval zijn bij BPPV en bij patiënten zonder vertigo - een dergelijke bevinding kan centrale pathologie suggereren wanneer dit niet het geval is
      
      

Referentie:

• NICE (mei 2019). Vermoedelijke neurologische aandoeningen: herkenning en verwijzing
• Vertigo. RCEM Learning (bekeken op 8/5/2019)