Migraine en zwangerschap

• Hormonale veranderingen
  • Migraine komt drie keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. De aanvallen beginnen bij de meeste vrouwen rond de puberteit en gaan door tot de menopauze, met onderbrekingen tijdens de zwangerschap
  • migraine staat bekend als een sterk hormonaal gemedieerde aandoening en ongeveer 50-75% van de zwangere patiënten met migraine merkt dat hun migraineaanvallen verbeteren tijdens de zwangerschap (3)
    
• Migraine en zwangerschap
  • gematigde paracetamol is veilig tijdens de zwangerschap (1)
    • paracetamol wordt over het algemeen niet geassocieerd met een significant verhoogd risico tijdens de zwangerschap en borstvoeding (4)
  • aspirine en NSAID's zijn veilig, behalve in het derde trimester (1)
  • voor misselijkheid is het onwaarschijnlijk dat metoclopramide of domperidon schadelijk zijn tijdens de zwangerschap en borstvoeding (1)
  • triptanen en zwangerschap
    • de meeste beschikbare informatie heeft betrekking op sumatriptan en suggereert dat blootstelling tijdens de zwangerschap niet leidt tot een hoger risico op aangeboren afwijkingen dan bij de algemene bevolking (1)
    • sumatriptan & Naratriptan Pregnancy Registry vond geen bewijs van teratogeniciteit geassocieerd met ernstige aangeboren afwijkingen voor sumatriptan (4)
    • Vrouwen die per ongeluk triptanen hebben gebruikt en zwanger raken, kunnen gerust zijn dat de uitkomst van de zwangerschap hoogstwaarschijnlijk niet negatief wordt beïnvloed door de triptan. Omdat de huidige kennis echter nog beperkt is, kunnen triptanen niet als routine worden aanbevolen.
  • een herziening opgemerkt (3):
    • preventieve therapie met calciumkanaalblokkers en met antihistaminica wordt mogelijk niet in verband gebracht met ongunstige foetale of kinderuitkomsten; acute therapie met een combinatie van metoclopramide en difenhydramine bleek mogelijk effectiever dan codeïne; en triptanen en aspirine in lage dosis worden mogelijk niet in verband gebracht met ongunstige effecten bij de foetus/kind
    • ongunstige resultaten voor kinderen en foetussen werden vastgesteld bij groepen zwangere patiënten die anti-epileptica, venlafaxine, tricyclische antidepressiva, benzodiazepinen, bètablokkers, prednisolon en oraal magnesium gebruikten, hoewel deze bevindingen werden vastgesteld in systematische reviews waarin de geneesmiddelen werden onderzocht voor andere indicaties dan migraine en vaak in hogere doses
    • medicamenteuze behandeling tijdens zwangerschap en borstvoeding van geval tot geval moet worden beoordeeld, waarbij databases over zwangerschap en borstvoeding als leidraad moeten dienen
      
      
• Migraine en borstvoeding (1)
  • Een aantal geneesmiddelen kan worden gebruikt door vrouwen die borstvoeding geven om migraine te behandelen. Hieronder vallen de pijnstillers ibuprofen, diclofenac en paracetamol, die gecombineerd kunnen worden met domperidon.
  • De fabrikanten van almotriptan, eletriptan, frovatriptan en rizatriptan raden allemaal aan om gedurende 24 uur na de behandeling geen borstvoeding te geven en de fabrikant van sumatriptan raadt 12 uur aan, hoewel onderzoek naar eletriptan en sumatriptan aantoont dat slechts verwaarloosbare hoeveelheden in de moedermelk terechtkomen. In het advies van de fabrikant voor naratriptan en zolmitriptan staat daarentegen alleen: "Voorzichtigheid is geboden bij toediening... aan vrouwen die borstvoeding geven". De American Academy of Pediatrics (AAP) Committee on Drugs adviseert echter dat het gebruik van sumatriptan verenigbaar is met het geven van borstvoeding.
    
    
• ergotamine en dihydro-ergotamine zijn gecontra-indiceerd tijdens zwangerschap en borstvoeding (1)

NICE raadt aan (2):

• acute behandeling
  • bied zwangere vrouwen paracetamol aan voor de acute behandeling van migraine. Overweeg het gebruik van een triptan of een NSAID na het bespreken van de behoefte van de vrouw aan behandeling en de risico's die gepaard gaan met het gebruik van elk medicijn tijdens de zwangerschap.
  • in november 2015 was dit een off-label gebruik van triptanen (behalve nasale sumatriptan) bij jongeren onder de 18 jaar.
• specialistisch advies in te winnen als profylactische behandeling voor migraine nodig is tijdens de zwangerschap

Een review merkt op (5):

• migraine is een risicofactor voor hypertensieve zwangerschapsstoornissen
  • het is dus belangrijk om een verloskundige te raadplegen om zwangerschapsvergiftiging uit te sluiten als een zwangere vrouw peripartum-hoofdpijn heeft, vooral als deze gepaard gaat met perifeer oedeem of hypertensie.
  • hoofdpijn door migraine komt meestal minder vaak voor in het derde trimester dan eerder in de zwangerschap; daarom kan hoofdpijn in de peripartumperiode zorgwekkend zijn
  • andere secundaire hoofdpijnaandoeningen bij zwangere vrouwen of vrouwen na de bevalling zijn onder andere
    • cerebrale veneuze trombose,
    • hypofyse apoplexie,
    • cervicale arteriële dissectie, en
    • hoofdpijn na epidurale anesthesie tijdens de bevalling.
• neurobeeldvorming moet worden overwogen voor patiënten met
  • abnormale bevindingen bij neurologisch onderzoek,
  • progressief verslechterende hoofdpijn, of
  • een onverklaarbare verandering in het hoofdpijnpatroon
  • MRI is het voorkeursonderzoek voor de meeste zwangere vrouwen, maar CT van het hoofd is relatief veilig tijdens de zwangerschap en is het voorkeursonderzoek voor hoofdtrauma en vermoedelijke intracraniële bloeding
    • Vermijd indien mogelijk contrastmiddelen omdat gadolinium de placentabarrière passeert en wordt uitgescheiden door de nieren van de foetus, hoewel er geen schadelijke effecten voor de foetus zijn aangetoond.

Referentie:

• 1) BASH (2010). Richtlijnen voor alle zorgverleners bij de diagnose en behandeling van migraine, spanningshoofdpijn, clusterhoofdpijn en hoofdpijn door medicijngebruik.
• 2) NICE (mei 2021). Hoofdpijn bij 12-plussers
• 3) Hovaguimian A, Roth J. Management van chronische migraine BMJ 2022; 379 :e067670 doi:10.1136/bmj-2021-067670
• 4) BASH (2019). Landelijk Managementsysteem Volwassenen.
• 5) Niushen Zhang, Matthew S. Robbins. Migraine. Ann Intern Med. [Epub 10 januari 2023]. doi:10.7326/AITC202301170