Behandeling

De curatieve behandeling van gelokaliseerd niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC), d.w.z. plaveiselcelcarcinoom, adenocarcinoom of grootcellig carcinoom, bestaat uit chirurgische excisie – lobectomie of pneumonectomie.

NICE beveelt het volgende aan (1):

Niet-kleincellig longcarcinoom:

Behandelingen met curatieve intentie

Chirurgie:

• chirurgie met curatieve intentie voor niet-kleincellig longkanker
  • open of thoracoscopische lobectomie als behandeling van eerste keuze
  • bij alle patiënten die een operatie met genezingsdoel ondergaan, moet een lymfeklierbiopsie van de hilarische en mediastinale lymfeklieren of een en-bloc-resectie worden uitgevoerd
    • bij patiënten met T3 NSCLC met betrokkenheid van de borstwand die een operatie ondergaan, moet worden gestreefd naar volledige resectie van de tumor door middel van extrapleurale of en bloc resectie van de borstwand
  • lobectomie
    • bij patiënten met NSCLC die in voldoende goede conditie verkeren en voor wie een behandeling met curatieve intentie geschikt is, moet een lobectomie (open of thoracoscopisch) worden aangeboden
  • bronchoangioplastische chirurgie, bilobectomie of pneumonectomie
    • meer ingrijpende chirurgie (bronchoangioplastische chirurgie, bilobectomie, pneumonectomie) is alleen geïndiceerd wanneer dit nodig is om schone marges te verkrijgen
  • radiotherapie of sublobaire resectie
    • bij stadium I-IIa (T1a-T2b, N0, M0) NSCLC en weigering van lobectomie/contra-indicatie, bied radicale radiotherapie met SABR of sublobaire resectie aan

Chemotherapie na de operatie

• postoperatieve chemotherapie moet worden overwogen bij patiënten met een goede prestatiestatus (WHO 0 of 1) en T1a-4 N1-2 M0 NSCLC
• postoperatieve chemotherapie moet worden overwogen bij patiënten met een goede performance status (WHO 0 of 1) en T2b-4 N0, M0 NSCLC met tumoren met een diameter groter dan 4 cm
• op cisplatine gebaseerd combinatietherapieprotocol voor adjuvante chemotherapie

Radiotherapie:

• bij stadium I-IIa (T1a-T2b, N0, M0) NSCLC waarbij de patiënt een lobectomie weigert of waarbij deze gecontra-indiceerd is, moet radicale bestraling met SABR of sublobaire resectie worden aangeboden
• bij stadium I-IIa (T1a-T2b, N0, M0) NSCLC waarbij de patiënt een operatie weigert of waarbij een operatie gecontra-indiceerd is, SABR aanbieden. Indien SABR gecontra-indiceerd is, conventionele of hypergefractioneerde radiotherapie aanbieden
• voor in aanmerking komende patiënten met NSCLC in stadium IIIa die chemoradiotherapie (al dan niet in combinatie met een operatie) niet verdragen of weigeren, moet radicale radiotherapie (conventioneel of hypergefractioneerd) worden overwogen
• voor in aanmerking komende patiënten met stadium IIIb NSCLC die chemoradiotherapie niet kunnen verdragen of weigeren, moet radicale radiotherapie (conventioneel of hypergefractioneerd) worden overwogen.

Bij toepassing van SABR dient u de richtlijnen van het SABR Consortium inzake fractionering te volgen. Indien conventioneel gefractioneerde radicale radiotherapie wordt toegepast, bied dan het volgende aan:

• 55 Gy in 20 fracties gedurende 4 weken of
• 60–66 Gy in 30–33 fracties gedurende 6–6,5 weken. Bij alle patiënten moeten longfunctietests (inclusief longvolumes en transferfactor) worden uitgevoerd vóór radicale radiotherapie voor NSCLC.

Chemoradiotherapie

• Chemoradiotherapie moet worden overwogen bij patiënten met stadium II of III NSCLC die niet in aanmerking komen voor chirurgie of deze weigeren. Weeg het potentiële voordeel voor de overleving af tegen het risico op bijkomende bijwerkingen.

Chemoradiotherapie en chirurgie

• Als er sprake is van een operabel stadium IIIa-N2 NSCLC en de patiënt in aanmerking komt voor een operatie en gezond genoeg is voor multimodale therapie, overweeg dan chemoradiotherapie in combinatie met chirurgie
• chemoradiotherapie in combinatie met chirurgie verbetert de progressievrije overleving
• chemoradiotherapie in combinatie met een operatie kan de totale overleving verbeteren.
• Zorg ervoor dat bij patiënten met stadium IIIa-N2 NSCLC die chemoradiotherapie en een operatie ondergaan, de operatie 3 tot 5 weken na de chemoradiotherapie wordt gepland.

Pancoast-tumoren

• Behandel deze op dezelfde manier als andere vormen van NSCLC. Bied multimodale therapie aan op basis van de reseceerbaarheid, het stadium van de tumor en de prestatiestatus van de patiënt

Kleincellige longkanker:

In een vroeg stadium

• Chirurgie moet worden overwogen bij patiënten met kleincellige longkanker in een vroeg stadium (T1-2a, N0, M0).

Beperkte ziekte

• beperkt stadium van SCLC (komt grotendeels overeen met T1-4, N0-3, M0)
  • 4 tot 6 cycli combinatietherapie op basis van cisplatine aanbieden
  • overweeg vervanging door carboplatine bij patiënten met verminderde nierfunctie, een slechte performance status (WHO 2 of hoger) of significante comorbiditeit

Eerstelijnsbehandeling voor SCLC in het uitgebreide stadium

• combinatiechemotherapie op basis van platina moet worden aangeboden aan patiënten met SCLC in het uitgebreide stadium (grofweg overeenkomend met T1-4, N0-3, M1a/b – inclusief hersenmetastasen) indien zij fit genoeg zijn
• Overweeg thoracale radiotherapie met profylactische craniale bestraling bij patiënten met SCLC in het uitgebreide stadium die een gedeeltelijke of volledige respons op chemotherapie hebben vertoond in de thorax en op afgelegen locaties

Systemische antikankertherapie (SACT) voor gevorderde niet-kleincellige longkanker

Plaveiselcel-niet-kleincellige longkanker

• geen mutaties die als doelwit kunnen dienen, PD-L1 minder dan 50%
• geen behandelbare mutaties, PD-L1 50% of meer
• RET-fusie-positief, PD-L1 minder dan 50%
• RET-fusie-positief, PD-L1 50% of meer
• NTRK-fusie-positief, PD-L1 minder dan 50%
• NTRK-fusie-positief, PD-L1 50% of meer
• KRAS G12C-positief, PD-L1 minder dan 50%
• KRAS G12C-positief, PD-L1 50% of meer
• METex14-skipping-mutatie, PD-L1 minder dan 50%
• METex14-skipping-mutatie, PD-L1 50% of meer

Niet-plaveiselcel-niet-kleincellige longkanker

• geen mutaties waarop kan worden ingegrepen, PD-L1 minder dan 50%
• geen behandelbare mutaties, PD-L1 50% of meer
• EGFR-TK-positief
• ALK-positief
• ROS-1-positief
• RET-fusie positief, PD-L1 minder dan 50%
• RET-fusie-positief, PD-L1 50% of meer
• NTRK-fusie-positief, PD-L1 50% of meer
• KRAS G12C-positief, PD-L1 minder dan 50%
• KRAS G12C-positief, PD-L1 50% of meer
• METex14-skipping-verandering, PD-L1 minder dan 50%
• METex14-skipping-mutatie, PD-L1 50% of meer

Zie voor gedetailleerde richtlijnen NICE (maart 2024). Longkanker: diagnose en behandeling

Opmerkingen:

• bij alle personen die in aanmerking komen voor een behandeling met curatieve intentie moeten spirometrie en de transferfactor (TLCO) worden uitgevoerd.

Referenties:

1. NICE (maart 2024). Longkanker: diagnose en behandeling.
2. NICE (juli 2019). Pembrolizumab voor onbehandelde PD-L1-positieve gemetastaseerde niet-kleincellige longkanker.
3. NICE (juni 2021). Atezolizumab als monotherapie bij onbehandelde gevorderde niet-kleincellige longkanker.