Behandeling van gevorderde borstkanker

Samenvattende richtlijnen van NICE suggereren (1):

Diagnose en beoordeling Beeldvormende beoordeling

• beoordeling van de aanwezigheid en omvang van viscerale metastasen
  • met een combinatie van röntgenfoto's, echografie, computertomografie (CT)-scans en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI)
• beoordeling van de aanwezigheid en omvang van metastasen in de botten van het axiale skelet
  • met behulp van botvensters op een CT-scan of MRI of botscintigrafie
• de botten van de proximale ledematen beoordelen op het risico van pathologische fracturen bij patiënten met aanwijzingen voor botmetastasen elders
  • met behulp van botscintigrafie en/of gewone radiografie
• MRI om botmetastasen te beoordelen als andere beeldvorming onduidelijk is voor metastatische ziekte of als er meer informatie nodig is (bijvoorbeeld als er lytische metastasen zijn die het wervelkanaal aantasten)
• Positronemissietomografie versmolten met computertomografie (PET-CT)
  • mag alleen worden gebruikt om een nieuwe diagnose van metastasen te stellen bij patiënten met borstkanker bij wie beeldvorming verdacht is, maar geen diagnose van metastatische ziekte stelt.

Pathologische beoordeling

• oestrogeenreceptorstatus
  • bij patiënten met tumoren waarvan de oestrogeenreceptorstatus (ER-status) bekend is en bij wie de ziekte recidiveert, moet geen nieuwe biopsie worden uitgevoerd alleen om de ER-status opnieuw te beoordelen.
• humane epidermale groeifactor receptor 2 status
  • bij patiënten met tumoren waarvan de status van de humane epidermale groeifactorreceptor 2 (HER2) bekend is en bij wie de ziekte recidiveert, moet geen nieuwe biopsie worden uitgevoerd alleen om de HER2-status opnieuw te bepalen
• de ER- en HER2-status beoordelen op het moment dat de ziekte terugkeert als de receptorstatus niet is beoordeeld op het moment van de initiële diagnose. Bij afwezigheid van tumorweefsel van de primaire tumor, en indien mogelijk, een biopsie van een metastase nemen om de ER- en HER2-status te beoordelen.

Systemische therapie:

• endocriene therapie is eerstelijnsbehandeling voor de meerderheid van de patiënten met ER-positieve gevorderde borstkanker.
• chemotherapie moet worden aangeboden als eerstelijnsbehandeling voor patiënten met ER-positieve gevorderde borstkanker bij wie de ziekte onmiddellijk levensbedreigend is of bij wie vroegtijdige verlichting van de symptomen nodig is vanwege een aanzienlijke betrokkenheid van de viscerale organen, mits zij de toxiciteit begrijpen en bereid zijn deze te accepteren
• voor patiënten met ER-positieve gevorderde borstkanker die als eerstelijnsbehandeling chemotherapie hebben gekregen, moet endocriene therapie worden aangeboden na voltooiing van de chemotherapie
• endocriene therapie
  • Een aromataseremmer (niet-steroïdaal of steroïdaal) moet worden aangeboden aan:
    • postmenopauzale vrouwen met ER-positieve borstkanker en geen voorgeschiedenis van endocriene therapie
    • postmenopauzale vrouwen met ER-positieve borstkanker die eerder met tamoxifen zijn behandeld.
  • tamoxifen en ovariële onderdrukking is de eerstelijnsbehandeling voor premenopauzale en perimenopauzale vrouwen met ER-positieve gevorderde borstkanker die niet eerder met tamoxifen zijn behandeld.
  • ovariumsuppressie moet worden aangeboden aan premenopauzale en perimenopauzale vrouwen die eerder met tamoxifen zijn behandeld en daarna ziekteprogressie ervaren
  • tamoxifen is de eerstelijnsbehandeling voor mannen met ER-positieve gevorderde borstkanker
• chemotherapie
  • bij ziekteprogressie moet systemische sequentiële therapie worden aangeboden aan de meerderheid van de patiënten met gevorderde borstkanker die hebben besloten om met chemotherapie te worden behandeld
  • combinatiechemotherapie moet worden overwogen voor de behandeling van patiënten met gevorderde borstkanker voor wie een grotere kans op respons belangrijk is en die de extra toxiciteit begrijpen en waarschijnlijk verdragen
  • voor patiënten met gevorderde borstkanker die niet geschikt zijn voor anthracyclinen (omdat ze gecontra-indiceerd zijn of vanwege eerdere behandeling met anthracyclinen in de adjuvante of metastatische setting) moet systemische chemotherapie in de volgende volgorde worden aangeboden:
    • eerste lijn: enkelvoudig middel docetaxel
    • tweede lijn: één-agent vinorelbine of capecitabine
    • derde lijn: één-agent capecitabine of vinorelbine (afhankelijk van welke niet werd gebruikt als tweedelijnsbehandeling)
  • gemcitabine in combinatie met paclitaxel, binnen de toegelaten indicatie, wordt alleen aanbevolen als optie voor de behandeling van uitgezaaide borstkanker wanneer docetaxel monotherapie of docetaxel plus capecitabine ook geschikt worden geacht
• biologische therapie
  • voor patiënten die worden behandeld met trastuzumab voor gevorderde borstkanker
    • de behandeling met trastuzumab stopzetten op het moment van ziekteprogressie buiten het centrale zenuwstelsel
    • stop de behandeling met trastuzumab niet als de progressie van de ziekte alleen binnen het centrale zenuwstelsel plaatsvindt ((1)
    • trastuzumab emtansine (T-DM1), een antilichaam-drugconjugaat van trastuzumab en het cytotoxische middel emtansine (DM1), een maytansinederivaat en microtubule-inhibitor, biedt baat bij patiënten met uitgezaaide borstkanker die eerder werd behandeld met chemotherapie plus HER2-gerichte therapie (3)
    • NICE stelt dat Trastuzumab emtansine wordt aanbevolen als een optie voor de adjuvante behandeling van humane epidermale groeifactor receptor 2 (HER2)-positieve vroege borstkanker bij volwassenen die residuele invasieve ziekte in de borst of lymfeklieren hebben na neoadjuvante op taxaan gebaseerde en HER2-gerichte therapie (4).

Raadpleeg de volledige richtlijnen voor meer gedetailleerde richtlijnen.

Referentie:

• 1. NICE (maart 2017). Gevorderde borstkanker Diagnose en behandeling
• 2. NICE (juni 2012). Lapatinib of trastuzumab in combinatie met een aromataseremmer voor de eerstelijns behandeling van uitgezaaide hormonereceptor-positieve borstkanker met overexpressie van HER2
• 3. Minckwitz G et al.Trastuzumab Emtansine for Residual Invasive HER2-Positive Breast Cancer. N Engl J Med 2019 Feb 14;380(7):617-628
• 4. NICE (juni 2020). Trastuzumab emtansine voor adjuvante behandeling van HER2-positieve vroege borstkanker.