Principes van farmacologische behandeling van slapeloosheid

farmacologische behandeling van slapeloosheid

Farmacotherapie moet worden beschouwd als een aanvullende therapie op niet-farmacologische methoden.

• Hypnotica worden vaak gebruikt om slapeloosheid te behandelen.
• De minimaal vereiste dosis moet zo lang mogelijk worden gebruikt.

Hypnotica zijn geïndiceerd bij patiënten bij wie de normale dagelijkse levensstijl wordt verstoord als gevolg van ernstige slapeloosheid.

• De behandeling met medicijnen kan grofweg worden verdeeld in
  • benzodiazepine hypnotica
    • kortwerkende geneesmiddelen - loprazolam, lorazepam, lormetazepam en temazepam
    • langwerkende geneesmiddelen - diazepam, nitrazepam en flurazepam worden niet aanbevolen omdat ze de volgende dag een resteffect kunnen veroorzaken (1)
    • gecontra-indiceerd bij mensen met ernstige aandoeningen aan de luchtwegen (1)
    • bijwerkingen - kater, duizeligheid, hypotensie en ademhalingsdepressie (2)
    • rebound slapeloosheid kan optreden (1)
  • niet-benzodiazepine hypnotica zoals zaleplon, zolpidem en zopiclone (de Z-drugs)
  • diverse slaapbevorderende middelen (1)
    • melatonine - gebruikt om slaapstoornissen van het circadiane ritme te behandelen
    • antidepressiva (amitriptyline, doxepine, trazodon) - is nuttig bij patiënten met slapeloosheid en gelijktijdige depressie (3)
    • antihistaminica - de werkzaamheid van het geneesmiddel is niet bewezen en het kan een minimaal effect hebben bij het opwekken van slaap (3,4)
• NICE suggereert dat, met betrekking tot slapeloosheid bij volwassenen, wegens het gebrek aan overtuigend bewijs om een onderscheid te maken tussen zaleplon, zolpidem, zopiclone of de korter werkende benzodiazepine hypnotica, het geneesmiddel met de laagste aankoopkosten (rekening houdend met de dagelijks vereiste dosis en de productprijs per dosis) moet worden voorgeschreven (5)

Soms kan een kortdurende behandeling met een hypnoticum aangewezen zijn, bv. voor voorbijgaande slapeloosheid, zoals jetlag.

• hypnotica mogen in het algemeen slechts gedurende zeer korte periodes worden toegediend (idealiter met tussenpozen van niet meer dan enkele dagen) ter verlichting van acute verontrustende slapeloosheid veroorzaakt door kortstondige gebeurtenissen, ziekten of ongemakken
• hypnotica mogen alleen worden gegeven na zorgvuldige beoordeling en nadat voorlichting en geschikte niet-medicamenteuze maatregelen onvoldoende zijn gebleken
• om residuele sedatieve effecten op de volgende dag te minimaliseren, is een korter werkend geneesmiddel, gegeven in de laagste effectieve dosis, een betere keuze dan een langer werkend geneesmiddel. Bij ouderen is het echter veiliger om hypnotica zoveel mogelijk te vermijden.

Langdurig voorschrijven van hypnotica moet vermeden worden omdat ontwenning slapeloosheid kan veroorzaken die even schrijnend is als de oorspronkelijke klacht.

• langdurig gebruik van hypnotica is niet effectief gebleken bij patiënten met chronische slapeloosheid en moet in het algemeen worden vermeden
  • bij dergelijke personen moet de eerstelijnsbehandeling gericht zijn op het identificeren en behandelen van een onderliggende oorzaak (zoals depressie); daarnaast zijn psychologische en/of gedragsbehandelingen een geschiktere aanpak dan hypnotica

Ook kan voortzetting van hypnotisch gebruik geassocieerd worden met verminderde prestaties gedurende de dag, tolerantie voor de sedatieve effecten en drugafhankelijkheid (6,7).

Samenvattende punten (1)

Geneesmiddelen voor kortdurende behandeling van slapeloosheid:

• Gamma-aminoboterzuur (GABA)-positieve allosterische modulatoren (PAM's) zijn effectief bij slapeloosheid.
  • benzodiazepinen, zogenaamde 'Z-medicijnen' en barbituraten versterken allemaal de effecten van GABA op de GABA-alfareceptor (GABA-PAM's).
• veiligheidsproblemen (bijwerkingen en carry-over effecten) zijn minder en minder ernstig bij hypnotica met een kortere halfwaardetijd
• melatonine met verlengde afgifte verbetert de inslaapvertraging en -kwaliteit bij patiënten ouder dan 55 jaar - heeft geen bekende motorische bijwerkingen
• suvorexant is effectief bij slapeloosheid
• doxepine in zeer lage doses (3 mg en 6 mg) is werkzaam bij slapeloosheid (Ia)
  • selectief antihistaminicum doxepine (zeer lage dosering) is werkzaam bij slapeloosheid
  • non-selectieve histamine antagonisten hebben een beperkte rol in
    psychiatrische en eerstelijnszorgpraktijk voor de behandeling van slapeloosheid

Gebruik van langdurige behandelingsschema's voor slapeloosheid (1)

• slapeloosheid is vaak langdurig en wordt in de klinische praktijk vaak langdurig met hypnotica behandeld
• studies suggereren dat afhankelijkheid (tolerantie/ontwenning) niet onvermijdelijk is bij hypnotische therapie tot een jaar met eszopiclone, zolpidem, ramelteon
• intermitterend doseren kan het risico op tolerantie en afhankelijkheid verminderen

Opmerkingen:

• rijden en hypnotische behandeling:
  • uit onderzoek is gebleken dat zopiclone of zolpidem het risico op verkeersongevallen verdubbelt in vergelijking met mensen die geen hypnotica voorgeschreven kregen, vergelijkbaar met het verhoogde risico bij nitrazepam
  • hoewel algemeen wordt aangenomen dat Z-drugs de volgende dag minder snel een 'kater' hebben en het risico op ongevallen en vallen kunnen verminderen, is het klinisch bewijs om Z-drugs te onderscheiden van benzodiazepines zwak. Patiënten moeten erop gewezen worden dat het innemen van zolpidem of zopiclone gepaard gaat met ongeveer een verdubbeling van het relatieve risico op verkeersongevallen, en ze moeten zeer voorzichtig zijn met autorijden de dag na het innemen van een hypnoticum (6)
• alle momenteel beschikbare geneesmiddelen lijken bij regelmatig gebruik afhankelijkheid te kunnen veroorzaken en moeten als zodanig worden behandeld (7)
  • Patiënten moeten op dit risico worden gewezen en mogen geen herhaalrecepten krijgen zonder een nieuwe beoordeling.
  • veel langdurige gebruikers van benzodiazepinehypnotica in staat zijn hun gebruik van deze geneesmiddelen te verminderen of stop te zetten, met voordelen voor hun gezondheid en zonder nadelige gevolgen voor hun slaap, indien zij eenvoudig advies en ondersteuning krijgen tijdens het afbouwen van de dosering
  • in een meta-analyse werd geconcludeerd dat bij ouderen met slapeloosheid kortdurende behandeling met kalmerende hypnotica tweemaal zoveel kans heeft op een nadelig effect als op verbetering van de slaapkwaliteit (7)

Referentie:

• (1) Wilson SJ et al. British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders. J Psychopharmacol. 2010;24(11):1577-601.
• (2) Cunnington D, Junge M. Chronische slapeloosheid: diagnose en niet-farmacologische behandeling. BMJ. 2016;355:i5819.
• (3) Falloon K et al. De beoordeling en het beheer van slapeloosheid in de eerstelijnszorg. BMJ. 2011;342:d2899.
• (4) Kay-Stacey M, Attarian H. Advances in the management of chronic insomnia. BMJ. 2016;354:i2123
• (5)National Institute for Health and Clinical Excellence 2004. Guidance on the use of zaleplon, zolpidem and zopliclone for the short-term management of insomnia.
• (6) MeReC maandelijks nr.11 februari 2009
• (7) Glass J et al. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ 2005;331:1169.