Het syndroom van Costen

Volgens de definitie van de American Association of Orofacial Pain (AAOP) is een temporomandibulaire stoornis (TMD): „een verzamelterm voor een aantal klinische problemen waarbij de kauwspieren, het kaakgewricht en aanverwante structuren, of beide, betrokken zijn.” (1)

In het verleden zijn verschillende termen gebruikt om TMD te beschrijven, waaronder het syndroom van Costen, het temporomandibulair gewrichtsdysfunctiesyndroom, temporomandibulaire gewrichtsaandoeningen en het craniomandibulair syndroom (1).

Ongeveer 60-70% van de algemene bevolking vertoont ten minste één teken van een temporomandibulaire aandoening (2)

• slechts 5% van de patiënten met symptomen zoekt behandeling
• komt het meest voor in de vroege volwassenheid (2) en vaker bij vrouwen dan bij mannen
• het ongemak dat deze aandoeningen veroorzaken, is incidenteel en van tijdelijke aard
• vaak treden ze in cycli op
• de pijn verdwijnt uiteindelijk met weinig of geen behandeling
• bij sommigen ontwikkelen zich ernstige langdurige symptomen (3)

TMD is een categorie van degeneratieve aandoeningen van het bewegingsapparaat die gepaard gaan met morfologische en functionele afwijkingen

• TMD omvat afwijkingen in de positie en/of structuur van de intra-articulaire schijf, evenals disfunctie van de bijbehorende spieren

De aandoeningen vallen uiteen in drie hoofdcategorieën (4):

• myofasciale pijn
  • dit is de meest voorkomende temporomandibulaire aandoening
  • het gaat gepaard met ongemak of pijn in de spieren die de kaakfunctie aansturen.
• interne verstoring van het gewricht
  • dit betreft een verschoven schijf, een ontwrichte kaak of letsel aan de condylus.
• artritis
  • Dit verwijst naar een groep degeneratieve/inflammatoire gewrichtsaandoeningen die het gewricht aantasten.

Symptomen en tekenen zijn onder meer pijnlijke gewrichtsgeluiden, een beperkte of afwijkende bewegingsuitslag, en schedel- en/of spierpijn, ook wel orofaciale pijn genoemd (5)

TMD is een symptoomcomplex (d.w.z. een groep symptomen die samen voorkomen en kenmerkend zijn voor een bepaalde ziekte)

• Etiologische factoren voor TMJ-aandoeningen zijn onder meer:
  • waarschijnlijk multifactorieel
  • ontsteking of beschadiging van het gewrichtskapsel en spierpijn of -spasmen kunnen worden veroorzaakt door:
    • parafunctionele gewoonten (bijv. bruxisme [tandenknarsen], tanden op elkaar klemmen, op de lippen bijten)
    • stress, angst
    • afwijkingen aan de intra-articulaire schijf
    • parafunctionele gewoonten kunnen bij sommige patiënten een rol spelen bij het ontstaan of in stand houden van de symptomen
      • het oorzakelijk verband blijft onduidelijk
    • er zijn aanwijzingen dat angst, stress en andere emotionele stoornissen TMJ-klachten kunnen verergeren, vooral bij patiënten die chronische pijn ervaren
      • de belangstelling voor occlusale factoren als oorzaak van TMD was in het verleden bijzonder wijdverbreid, maar de theorie is sindsdien in ongenade geraakt en controversieel geworden vanwege een gebrek aan bewijs – een systematische review concludeerde dat „er onvoldoende grond lijkt te zijn om verder te veronderstellen dat de tandocclusie een rol speelt in de pathofysiologie van TMD.“ (6)

Behandeling op korte termijn bestaat uit zeer zacht voedsel en eenvoudige pijnstilling, en kan voldoende zijn bij milde symptomen:

• niet-farmacologische behandelingen omvatten voorlichting en geruststelling van de patiënt, kaakrust, zacht voedsel, warme kompressen op de pijnlijke plek en passieve rekoefeningen (7)
  • rek- en kaakoefeningen kunnen het bewegingsbereik verbeteren, maar leiden niet noodzakelijkerwijs tot minder pijn
• farmacologische behandelingen (7)
  • tenzij er contra-indicaties zijn, vormen niet-steroïde ontstekingsremmers (NSAID’s) de eerstelijnsmedicatie bij acute en chronische pijn die gepaard gaat met TMD
  • spierverslappers, zoals benzodiazepinen
    • kunnen nuttig zijn bij patiënten met terugkerende kauwspierspasmen en chronisch bruxisme, wanneer ontspanningstechnieken niet effectief zijn
  • tricyclische antidepressiva, zoals amitriptyline
    • kunnen worden uitgeprobeerd, aangezien ze vaak effectief zijn bij andere chronische en regionale pijnaandoeningen

Langdurige behandeling kan bestaan uit tandheelkundige correctie of stressvermindering. Doorverwijzing naar een gespecialiseerde kliniek kan nodig zijn:

• uit een bewijsoverzicht blijkt dat er met matige zekerheid kan worden gesteld dat, in vergelijking met placebo of schijnbehandelingen, cognitieve gedragstherapie aangevuld met biofeedback of ontspanningstherapie, door een therapeut begeleide kaakmobilisatie en manuele triggerpunttherapie waarschijnlijk tot de meest effectieve interventies voor pijnverlichting behoren (8)

Opmerkingen:

• het kaakgewricht bestaat uit bilaterale, diarthrodiale kaakgewrichten (TMJ’s)
  • elk gewricht wordt gevormd door een onderkaakcondylus en de bijbehorende temporale holte (glenoïde fossa en articulare eminentia)
    • Het TMJ en de bijbehorende structuren spelen een essentiële rol bij
      • het sturen van de beweging van de onderkaak
      • het verdelen van krachten die ontstaan bij dagelijkse activiteiten, zoals kauwen, slikken en spreken

Referenties:

1. Durham J. Temporomandibulaire aandoeningen (TMD): een overzicht. Oral Surgery 2008;1:60–68.
2. Dimitroulis G. Temporomandibulaire aandoeningen: een klinische update. BMJ. 1998;317(7152):190-4.
3. TMJ-aandoeningen. Nationaal Instituut voor Tandheelkundig en Craniofaciaal Onderzoek. Nationale Gezondheidsinstituten.
4. Temporomandibulair gewrichtssyndroom (TMJ). University of Iowa Hospitals and Clinics. 2008.
5. Murphy MK et al. Temporomandibulaire gewrichtsaandoeningen: een overzicht van etiologie, klinische behandeling en strategieën voor weefselengineering. Int J Oral Maxillofac Implants. nov-dec 2013; 28(6): e393-e414.
6. Manfredini D et al. Temporomandibulaire aandoeningen en tandheelkundige occlusie. Een systematisch overzicht van associatiestudies: het einde van een tijdperk? J Oral Rehabil. nov. 2017; 44(11):908-923.
7. Lomas J, Gurgenci T, Jackson C, Campbell D. Temporomandibulaire disfunctie. Aust J Gen Pract. april 2018;47(4):212-215.
8. Yao L, Sadeghirad B, Li M, Li J, Wang Q, Crandon H N et al. Behandeling van chronische pijn als gevolg van temporomandibulaire aandoeningen: een systematisch overzicht en netwerkmeta-analyse van gerandomiseerde studies. BMJ 2023; 383:e076226 doi:10.1136/bmj-2023-076226.