Strontium ranelaat voor osteoporose

• osteoporotische structurele schade en botfragiliteit zijn het gevolg van verminderde botvorming en verhoogde botresorptie
• strontium werd eind 1700 ontdekt in de loodmijnen bij Strontium in Schotland - strontiumranelaat verhoogt de botvorming en verlaagt de botresorptie
  • strontiumranelaat bestaat uit twee atomen stabiel strontium gecombineerd met een dragermolecuul, ranolzuur. Er is geen duidelijk werkingsmechanisme vastgesteld voor het geneesmiddel bij osteoporose. Op de korte termijn wordt strontium echter geabsorbeerd aan het oppervlak van hydroxyapatietkristallen en op de langere termijn vindt er in het bot een beperkte vervanging van calcium door strontium plaats (1).
• een evaluatie van de werkzaamheid van strontiumranelaat bij het voorkomen van wervelfracturen werd onderzocht in een fase 3-onderzoek (2)
  • 1649 postmenopauzale vrouwen met osteoporose (lage botmineraaldichtheid) en ten minste één wervelfractuur werden willekeurig toegewezen aan 2 g oraal strontiumranelaat per dag of placebo gedurende drie jaar.
    • calcium- en vitamine D-supplementen werden voor en tijdens het onderzoek aan beide groepen gegeven
    • Er werden jaarlijks röntgenfoto's van de wervels gemaakt en elke zes maanden werd de botmineraaldichtheid gemeten.
  • Uit het onderzoek bleek dat:
    • nieuwe wervelfracturen optraden bij minder patiënten in de strontiumranelaatgroep dan in de placebogroep, met een risicovermindering van 49 procent in het eerste jaar van behandeling en 41 procent gedurende de driejarige studieperiode (relatief risico, 0,59; 95 procent betrouwbaarheidsinterval, 0,48 tot 0,73)
    • strontiumranelaat verhoogde de botmineraaldichtheid op maand 36 met 14,4 procent in de lumbale wervelkolom en met 8,3 procent in de femurhals (P<0,001 voor beide vergelijkingen)
    • Er waren geen significante verschillen tussen de groepen in de incidentie van ernstige bijwerkingen.
  • de auteurs van het onderzoek concludeerden dat het behandeling van postmenopauzale osteoporose met strontiumranelaat leidt tot vroege en aanhoudende vermindering van het risico op wervelfracturen.
• een systematische review concludeerde dat (3):
  • er bewijs is ter ondersteuning van de werkzaamheid van strontium ranelaat voor de vermindering van wervelfracturen (en in mindere mate niet-vertebrale fracturen) bij postmenopauzale osteoporotische vrouwen en een toename van BMD (alle sites) bij postmenopauzale vrouwen met en zonder osteoporose
  • diarree kan voorkomen, maar bijwerkingen die leidden tot terugtrekking uit het onderzoek waren niet significant verhoogd in de strontiumranelaatgroep
  • potentiële risico's die naar voren kwamen in de systematische analyse hadden betrekking op vasculaire en neurologische systemen
    • het risico op aandoeningen van het vaatstelsel, waaronder veneuze trombo-embolie (twee onderzoeken, n = 6669, 2,2% versus 1,5%, OR 1,5, 95% CI 1,1 tot 2,1) en longembolie (twee onderzoeken, n = 6669, 0,8% versus 0,4%, OR 1,7, 95% CI 1,0 tot 3,1) en aandoeningen van het zenuwstelsel.1) en aandoeningen van het zenuwstelsel zoals hoofdpijn (3,9% versus 2,9%), toevallen (0,3% versus 0,1%), geheugenverlies (2,4% versus 1,9%) en bewustzijnsstoornissen (2,5% versus 2,0%) was licht verhoogd bij een dagelijkse inname van 2 g strontiumranelaat gedurende een periode van 3 tot 4 jaar.

Een herziening van de beschikbare veiligheidsgegevens voor strontiumranelaat (Protelos) heeft bezorgdheid geuit over de cardiovasculaire veiligheid ervan, naast het reeds erkende risico op veneuze trombo-embolie. Een analyse van gegevens uit gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken heeft een verhoogd risico op ernstige hartaandoeningen aan het licht gebracht, waaronder myocardinfarct (het relatieve risico in vergelijking met placebo was 1,6 [95% CI 1,07-2,38]) (4)

• Advies voor professionals in de gezondheidszorg (4):
  • Het gebruik van strontium ranelaat is nu beperkt tot de behandeling van ernstige osteoporose
    • bij postmenopauzale vrouwen met een hoog fractuurrisico
    • bij mannen met een verhoogd fractuurrisico
  • De behandeling mag alleen worden gestart door een arts met ervaring in de behandeling van osteoporose en de beslissing om strontium ranelaat voor te schrijven moet gebaseerd zijn op een beoordeling van de algemene risico's van de individuele patiënt.
  • Strontium ranelaat mag niet worden gebruikt bij patiënten met: ischemische hartziekte, perifere arteriële aandoeningen; cerebrovasculaire aandoeningen; een voorgeschiedenis van deze aandoeningen; of bij patiënten met ongecontroleerde hypertensie.
  • Voorschrijvers wordt geadviseerd het risico van de patiënt op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten te beoordelen voordat de behandeling wordt gestart en daarna met regelmatige tussenpozen.
  • Patiënten met belangrijke risicofactoren voor cardiovasculaire voorvallen (bijv. hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus, roken) dienen alleen na zorgvuldige overweging met strontium ranelaat te worden behandeld
  • De behandeling moet worden gestopt als de patiënt ischemische hartziekte, perifere arteriële aandoeningen of cerebrovasculaire aandoeningen ontwikkelt of als de hypertensie niet onder controle is
  • Professionele zorgverleners moeten patiënten tijdens een routineafspraak beoordelen en overwegen of de behandeling al dan niet moet worden voortgezet.

Opmerkingen (1):

• bijwerkingen met strontium ranelaat
  • in gepubliceerde klinische onderzoeken verschilde strontiumranelaat niet van placebo wat betreft de totale incidentie van ongewenste effecten of het stoppen van de behandeling vanwege ongewenste effecten
    • het aantal gerapporteerde gastro-intestinale aandoeningen was hoger bij strontiumranelaat dan bij placebo (vooral misselijkheid (6,6% vs. 4,3%) en diarree (6,5% vs. 4,6%) - deze effecten lijken af te nemen bij voortzetting van de behandeling, ze waren verantwoordelijk voor de meeste stopzettingen van de behandeling in klinische onderzoeken met strontiumranelaat
    • hoofdpijn, dermatitis en eczeem werden ook vaak gemeld
    • verhoogde incidentie van trombose - behandeling met strontiumranelaat werd geassocieerd met verhoogde incidentie van trombose (3,3% vs. 2,2% met placebo)
    • er zijn zeldzame meldingen van het overgevoeligheidssyndroom bekend als DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) syndroom dat optreedt bij gebruik van strontiumranelaat (5)
• beïnvloedt laboratoriummetingen van calcium
  • bij het aanvragen van routinebepalingen van bloed- of urinecalciumconcentraties moet worden vermeld dat de patiënt strontiumranelaat gebruikt. De reden hiervoor is dat strontium interfereert met colorimetrische methoden, wat resulteert in vals hoge waarden en de mogelijkheid van onnodig verder onderzoek.
• gelijktijdige toediening van andere voedingsmiddelen en geneesmiddelen
  • voedsel, melk en calcium bevattende producten kunnen de biologische beschikbaarheid van strontium met 60-70% verminderen
  • maagzuurremmers die aluminium of magnesium bevatten - deze kunnen ook de absorptie van strontium met 20-25% verminderen als ze binnen 2 uur worden ingenomen
  • tetracycline of quinolon
    • bij behandeling met een van deze medicijnen als oraal preparaat de behandeling met strontiumranelaat stoppen, omdat strontium complexen kan vormen met deze antibacteriële middelen en daardoor de absorptie ervan kan verminderen
• fenyletonurie patiënten
  • strontium ranelaatkorrels bevatten aspartaam, een bron van fenylalanine, die schadelijk kan zijn voor patiënten met fenylketonurie.

Referentie:

• (1) Drug and Therapeutics Bulletin 2006;44(4):29-32.
• (2) Meunier PJ et al. The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. N Eng J Med 2004;350: 459-68.
• (3) O'Donnel S et al. Strontium ranelate for preventing and treating postmenopausal osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD005326.
• (4) MHRA (april 2013). Strontium ranelaat (Protelos): risico op ernstige hartaandoeningen - beperkte indicaties, nieuwe contra-indicaties en waarschuwingen.
• (5) Laboratoria Servier (november 2007). Direct Healthcare Professional Communication over gevallen van overgevoeligheidssyndromen bij postmenopauzale vrouwen behandeld met strontiumranelaat.