Dyspneu (palliatieve zorg)

Tot 70% van de patiënten met kanker heeft last van ademnood in de 6 weken voorafgaand aan het overlijden, en dit kan groter zijn bij longkankerpatiënten vanwege een gelijktijdig aanwezige chronische obstructieve longziekte (COPD).

Tot 40% van de patiënten met hartfalen heeft ademnood in de 6 maanden voor het overlijden, wat kan oplopen tot 65% in de drie dagen voor het overlijden.

Ademnood is bijna universeel bij patiënten met meer dan lichte COPD. Bij een zeer gevorderde ziekte kan specifieke farmacologische behandeling gericht op bepaalde longpathologie (bijv. bronchodilatatoren voor bronchospasmen) beperkt succes hebben en zijn vaak meer algemene symptoombestrijdingsmaatregelen nodig.

Het gebruik van lage dosis opioïden, zorgvuldig getitreerd, kan helpen om het gevoel van ademnood te verlichten bij patiënten met longpathologie, hartfalen en kanker.

Zuurstoftherapie moet niet routinematig worden gebruikt - het kan de symptomen verlichten als bekend is dat de patiënt hypoxisch is. Het gebruik van een ventilator of een andere luchtstroom kan net zo effectief zijn als zuurstof.

Niet-medicamenteuze interventie kan nuttig zijn om patiënten te helpen hun symptomen onder controle te houden; bij gevorderde ziekte hebben patiënten echter vaak opioïden en/of benzodiazepinen nodig. Deze kunnen op verschillende manieren worden toegediend, bijv. oraal, sublinguaal (lorazepam), door continue subcutane infusie via een injectiespuit of bolus PRN-dosering (subcutaan of in uitzonderlijke omstandigheden intraveneus).

BEOORDELING VAN DE ADEMLOZE PATIËNT

• bepaal de juiste diagnose
• houd rekening met andere factoren die een rol spelen, bijv. hartritmestoornissen, bloedarmoede
• Is er iets dat gecorrigeerd of behandeld kan worden? Vraag advies als u het niet zeker weet
• overweeg het gebruik van oximetrie, indien beschikbaar, om te bepalen of zuurstoftherapie waarschijnlijk zinvol is (d.w.z. als de zuurstofsaturatie minder dan 90% is)
• houd rekening met psychologische factoren, vooral angst en de angst om te stikken/verstikken
• beslissen over de optimale behandeling
• alleen onderzoeken overwegen die waarschijnlijk leiden tot een verandering in de klinische behandeling

BEHANDELING VAN ADEMNOOD

Algemene (niet-medicamenteuze) maatregelen

• uitleg van oorzaak/ geruststelling
• kalme manier; ventilator of open raam bij acute aanval
• houding - idealiter rechtop en voorover leunend indien mogelijk
• diafragmatische ademhaling door samengetrokken lippen; visualisatietechnieken om een langere uitademingsfase te stimuleren
• voedingsadvies (bijv. kleine frequente maaltijden, gemakkelijk te kauwen)
• ontspanningstraining en/of aanvullende therapie
• energiebesparing/pacingtraining/apparatuur
• behandeling van depressie en angst, indien aanwezig
• advies over voordelen
• sociale interactie aanmoedigen (bijv. ondersteuning door lotgenotengroepen, Breathe Easy Club, omgaan met ademnood op een dagafdeling van een hospice)

Palliatieve therapieën

Zuurstof

• Begin niet routinematig met zuurstof om ademnood te behandelen. Bied zuurstoftherapie alleen aan bij mensen van wie bekend is of klinisch vermoed wordt dat ze symptomatische hypoxemie hebben (1)
• Doelzuurstofsaturatie kan nuttig zijn om te documenteren
• beperkte waarde als de zuurstofsaturatie al >90% is voordat zuurstoftherapie wordt gestart
• 1-2 liter per minuut is de gebruikelijke stroomsnelheid tenzij de bloedgassen anders aangeven
• in de palliatieve zorg is routinematige controle met bloedgassen meestal niet nodig, maar gebruik zuurstof met voorzichtigheid bij patiënten van wie bekend is dat ze CO2 vasthouden
• risicofactoren voor CO 2-retentie:-
  • eerdere episode van CO 2 -retentie
  • bekende COPD/andere longpathologie
  • lange geschiedenis van roken

Niet-opioïde geneesmiddelen

• bronchusverwijders - via inhalator/spacer of vernevelaar Stoppen indien geen baat
• steroïden - vooral als eerdere therapie heilzaam is geweest, bijv. voor astma/COPD. Typische doses zijn 30-40 mg prednisolon per dag of 4 mg dexamethason per dag.
• kan het overwegen waard zijn als therapeutische proef bij patiënten met lymfangitis (meestal dexamethason 16 mg per dag).

NICE stelt voor (1):

• overweeg ademnood te behandelen met:
  • een opioïde of
  • een benzodiazepine
  • of een combinatie van een opioïde en een benzodiazepine

Benzodiazepinen

• kunnen nuttig zijn voor patiënten met duidelijke angst geassocieerd met episodes van ademnood
• minder bewijs voor werkzaamheid vs. opioïden bij het verlichten van ademnood bijv. Lorazepam (gescoorde blauwe tablet) 0,5 mg sublinguaal 4-6 uur PRN of Diazepam 2-5 mg o.n. regelmatig voor patiënten met aanhoudende slopende angst

Opioïde geneesmiddelen

• kunnen het gevoel van ademnood verlichten. Dit is vooral nuttig bij ademnood in rust en niet bij inspanning
• meer bewijs van werkzaamheid versus benzodiazepinen in het verlichten van ademnood
• Geef het als een therapeutische proef - controleer de voordelen en bijwerkingen. Indien nodig langzaam opvoeren met stappen van 30%.
• opioïd-naïeve patiënten:-
  • leg aan de patiënt uit dat morfine nuttig kan zijn om het gevoel van ademnood te verlichten
  • orale morfine met onmiddellijke afgifte voorschrijven (bijv. Oramorph ® ) 2,5-5mg elke 4-6 uur en/of PRN 2 uur per dag
• patiënten die momenteel opioïden gebruiken voor pijn:-
  • leg de patiënt uit dat morfine ook nuttig kan zijn om het gevoel van ademnood te verlichten
  • voor sommige patiënten kan een lagere opioïdendosis dan hun huidige dosis doorbraakanalgetica nuttig zijn voor ademnood, bijv. 25% van de huidige PRN-dosis doorbraakanalgetica
• langwerkende opioïden kunnen worden overwogen voor sommige patiënten met voortdurende ademnood (vraag advies aan gespecialiseerde palliatieve zorg)
• alternatieve opioïden kunnen worden overwogen bij sommige patiënten die geen morfine kunnen verdragen (vraag advies aan gespecialiseerde palliatieve zorg)
• lagere doses morfine (bv. Oramorph ®) 1,25 -2,5 mg om de 4 -6 uur en/of PRN 2 om het uur kunnen geschikter zijn bij de volgende patiënten:- ouderen
  • ouderen
  • fragiel
  • ernstige longziekte
  • hartfalen
  • nierinsufficiëntie

Referentie:

• NICE (december 2015). Zorg voor stervende volwassenen in de laatste dagen van het leven
• West Midlands Palliative Care Physicians (2012). Palliatieve zorg - richtlijnen voor het gebruik van geneesmiddelen bij symptoombestrijding.