NMDA-receptorantagonisten voor neuropathische pijn

N-methyl-d-aspartaat (NMDA)-receptorantagonisten (bijv. ketamine, dextromethorfan, memantine en amantadine) kunnen een rol spelen bij de behandeling van neuropathische pijn. Deze middelen worden steeds vaker gebruikt door specialisten die neuropathische pijn behandelen, bijvoorbeeld in pijnklinieken en gespecialiseerde palliatieve zorgklinieken.(1)

• Ketamine wordt doorgaans gebruikt als anestheticum
  • maar bij subanesthetische doses werkt het als een pijnstiller door de NMDA-receptor in de dorsale hoorn te blokkeren
  • men gaat ervan uit dat de NMDA-receptor wordt geactiveerd in klinische aandoeningen waarbij hyperanalgesie en allodynie aanwezig zijn
  • vaak wordt ketamine parenteraal toegediend

Opmerking - Er zijn een aantal farmacologische behandelingen beschikbaar om neuropathische pijn te behandelen buiten gespecialiseerde pijnzorgdiensten om. Er bestaan echter aanzienlijke verschillen in de manier waarop de behandeling wordt gestart, de gebruikte doseringen en de volgorde waarin geneesmiddelen worden geïntroduceerd, of therapeutische doseringen worden bereikt en of er sprake is van een juiste volgorde van therapeutische klassen. Een ander probleem is dat een aantal veelgebruikte behandelingen geen vergunning heeft voor de behandeling van neuropathische pijn, wat het gebruik ervan kan beperken.

De huidige NICE-richtlijn stelt dat voor de behandeling van alle neuropathische pijn (met uitzondering van trigeminusneuralgie), een keuze moet worden aangeboden uit amitriptyline, duloxetine, gabapentine of pregabaline als startbehandeling. (2)

Als de initiële behandeling niet effectief is of niet wordt verdragen, bied dan 1 van de overige 3 geneesmiddelen aan en overweeg opnieuw over te stappen als het tweede en derde geneesmiddel dat wordt geprobeerd eveneens niet effectief zijn of niet worden verdragen.

Overweeg tramadol alleen als acute noodbehandeling nodig is.

Overweeg capsaïcinecrème voor mensen met gelokaliseerde neuropathische pijn die orale behandelingen willen vermijden of deze niet verdragen.

Start de volgende middelen niet voor de behandeling van neuropathische pijn in niet-gespecialiseerde zorgomgevingen tenzij dit door een specialist wordt geadviseerd:

• cannabis sativa-extract
• capsaïcinepleister
• lacosamide
• lamotrigine
• levetiracetam
• morfine
• oxcarbazepine
• topiramaat
• tramadol (dit betreft langdurig gebruik)
• venlafaxine
• valproaat (volg het veiligheidsadvies van de MHRA over het gebruik van valproaat bij vrouwen en meisjes).

Referentie:

1. Chirita C et al. Onderzoek naar het therapeutisch potentieel van N-methyl-D-aspartaatreceptorantagonisten bij de behandeling van neuropathische pijn. Int. J. Mol. Sci. 2024, 25(20), 11111
2. NICE. Neuropathische pijn bij volwassenen: farmacologische behandeling in niet-gespecialiseerde zorgomgevingen. Klinische richtlijn CG173. Gepubliceerd in november 2013, laatst bijgewerkt in september 2020