Omzetting van morfine naar fentanyl patch

De tabel is afgeleid van het gegevensblad en vereenvoudigd om aan te sluiten bij de beschikbare preparaten. Omdat de patches een bereik hebben van equivalente orale morfinedoses, is het bij het omzetten meestal veiliger om een begindosis te kiezen aan de onderkant van het equivalente dosisbereik plus doorbraakanalgesie.

De doses in de tabel zijn slechts benaderingen als richtlijn en moeten altijd worden afgestemd op de individuele behoeften van de patiënt.

Opmerkingen:

• de dosis toegediende fentanyl is evenredig met de grootte van de patch, d.w.z. '25' patch levert 25 mcg fentanyl per uur
  • na het aanbrengen van de eerste patch stijgen de plasmaspiegels gedurende 24 uur, analgetische niveaus worden bereikt na 6-12 uur en een steady state wordt bereikt tegen de tijd dat de tweede patch wordt aangebracht
  • de patch moet om de 3 dagen worden vervangen
  • bij verwijdering blijft er 24 uur lang een depot van fentanyl in de huid achter, dat na 17 uur met 50% is gedaald
  • momenteel zijn patches van 12 microgram alleen toegelaten voor titratie van doses, en niet voor het initiëren van transdermale fentanyl
  • vraag bij het omzetten van doses >100 microgams fentanyl advies aan een specialist
    
    
• transdermale fentanyl mag alleen worden overwogen bij patiënten met opioïd responsieve pijn en bij een stabiele pijncontrole:
  • als alternatief voor morfine (d.w.z. een 2e lijns sterk opioïd) maar wanneer de patiënt
    • geen morfine kan verdragen
    • niet in staat is orale medicatie in te nemen, bijvoorbeeld dysfagie, braken, coma
    • wanneer de therapietrouw moet worden verbeterd
      
      
• specialistisch advies moet worden ingewonnen
  • wanneer de patiënt geen sterke opioïden heeft gehad
  • als de pijn van de patiënt onstabiel is
    
    
• praktische aspecten
  • patiënten die overschakelen van 4 uur morfine met normale afgifte moeten doorgaan met reguliere morfine totdat de piekplasmaspiegels van fentanyl zijn bereikt, d.w.z. de eerste 12 tot 24 uur
  • patiënten die overstappen van 12-uurs morfine met gemodificeerde afgifte moeten de pleister aanbrengen op hetzelfde moment als de laatste 12-uurs tablet innemen
  • patiënten die overschakelen van 24-uurs morfine met gemodificeerde afgifte moeten de patch 12 uur na inname van de laatste 24-uurs morfinedosis aanbrengen (2)
  • er dient altijd een opioïdpreparaat met normale afgifte beschikbaar te zijn voor doorbraakpijn (gelijk aan een 4 uur durende dosis morfine)
  • de patiënt moet worden gewaarschuwd dat hij/zij de eerste 1 tot 3 dagen meer doorbraakpijn kan ervaren
  • laxeermiddelen moeten tot 50% worden verminderd en vervolgens naar behoefte worden getitreerd
  • De dosis van de fentanylpleister mag niet worden veranderd binnen de eerste twee dagen na de eerste toepassing of een verandering in de dosis.
  • vervang de patches elke 3 dagen op hetzelfde tijdstip
  • varieer de plaats van aanbrengen bij elke verandering
  • breng aan op een schone, droge, onbeschadigde, niet-behaarde, vlakke huid.
  • breng nooit warmte aan op de patch omdat dit de absorptie zal verhogen
  • tijdens het wisselen ervaren sommige patiënten (10%) voorbijgaande symptomen van morfineontwenning, waaronder depressie, diarree, zweten en sympathische overactiviteit. Dit kan meestal worden verbeterd met een kleine dosis orale morfine
  • overschakelen op een alternatief opioïd van transdermaal fentanyl (2)
    • Voordat u een opioïde pleister verwijdert en overschakelt op een alternatief opioïde, moet u zorgvuldig de redenen hiervoor overwegen. Het kan een uitdaging zijn om deze omschakeling correct uit te voeren en het is raadzaam om gespecialiseerd advies in te winnen bij palliatieve zorg.
    • Bij het verwijderen van de pleister duurt het ongeveer 17 uur voordat de serumconcentratie van fentanyl met 50% is gedaald. Er worden verschillende conversiemethoden toegepast.
    • Herzie de patiënt regelmatig tijdens de overgangsperiode

Na een beoordeling van de risico's van het gebruik van opioïde geneesmiddelen voor niet-kanker pijn, heeft de Commission on Human Medicines (CHM) aanbevolen dat fentanyl transdermale pleisters gecontra-indiceerd zijn bij opioïde-naïeve patiënten in het Verenigd Koninkrijk (3).

Advies voor professionals in de gezondheidszorg:

• fentanyl is een krachtig opioïd - een fentanylpleister van 12 microgram (µg) per uur staat gelijk aan een dagelijkse dosis orale morfine van maximaal 45 mg per dag

• gebruik geen fentanylpleisters bij opioïd-naïeve patiënten

• gebruik andere pijnstillers en andere opioïde geneesmiddelen (opioïden) voor niet-kanker pijn alvorens fentanyl patches voor te schrijven

• als u fentanylpleisters voorschrijft, herinner patiënten dan aan het belang van:
  • de voorgeschreven dosis niet te overschrijden
  • de juiste frequentie van het aanbrengen van de patches te volgen, het aanraken van de kleefzijde van de patches te vermijden en na het aanbrengen de handen te wassen
  • niet in de patches te knippen en blootstelling van de patches aan hitte, ook via heet water (bad, douche), te vermijden
  • ervoor zorgen dat oude patches worden verwijderd voordat een nieuwe wordt aangebracht
  • het opvolgen van instructies voor veilige opslag en het op de juiste manier weggooien van gebruikte pleisters of pleisters die niet nodig zijn (zie eerder uitgebracht advies); het is vooral belangrijk om pleisters altijd buiten het zicht en bereik van kinderen te houden

• patiënten en verzorgers bewust te maken van de tekenen en symptomen van een overdosis fentanyl en hen te adviseren onmiddellijk medische hulp te zoeken (door 999 te bellen en om een ambulance te vragen) als een overdosis wordt vermoed

• herinner patiënten eraan dat langdurig gebruik van opioïden bij niet-kankerpijn (langer dan 3 maanden) een verhoogd risico op afhankelijkheid en verslaving met zich meebrengt, zelfs bij therapeutische doses (zie Drug Safety Update over het risico van afhankelijkheid en verslaving met opioïden); voordat de behandeling met opioïden wordt gestart, moet met de patiënt een behandelstrategie en een plan voor het einde van de behandeling worden overeengekomen

• meld vermoedelijke bijwerkingen, waaronder afhankelijkheid, toevallige blootstelling of overdosering in verband met fentanylpleisters, via het Gele Kaart

Referentie:

• (1) West Midlands Palliative Care Physicians (2007). Palliatieve zorg - richtlijnen voor het gebruik van geneesmiddelen bij symptoombestrijding.
• (2) West Midlands Artsen voor palliatieve zorg (2025). Palliatieve zorg - richtlijnen voor het gebruik van geneesmiddelen bij symptoombestrijding.
• (3) MHRA (23 september 2020). Transdermale fentanylpleisters voor niet-kankerpijn: niet gebruiken bij opioïd-naïeve patiënten. Drug Safety Update volume 14, issue 2: september 2020: 2