Preventie van peptische ulceratie door NSAID's

De incidentie van gastroduodenale ulceratie kan worden verminderd door:

• een systematische review (1) concludeerde dat:
  • misoprostol, COX-2 specifieke en selectieve NSAID's en waarschijnlijk protonpompremmers het risico op symptomatische ulcera significant verminderen
  • misoprostol en waarschijnlijk COX-2-specifieke NSAID's het risico op ernstige gastro-intestinale complicaties aanzienlijk verminderen, maar de kwaliteit van de gegevens is laag (1)
• H2-antagonisten lijken niet effectief te zijn bij het voorkomen van maagzweren (1)
  
• in situaties waarin NSAID-behandeling moet worden voortgezet bij mensen met actieve peptische ulceratie, kan een protonpompremmer de voorkeursbehandeling zijn (2,3)
• profylaxe wordt geadviseerd in subgroepen van patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van gastro-intestinale toxiciteit (4,5)
  
  

Niet-selectieve NSAID's verhogen het risico op een gastro-intestinale bloeding met een factor 4, terwijl COX-2-remmers dit risico met een factor 3 verhogen. Het gelijktijdig gebruik van NSAID's en corticosteroïden verhoogt het risico op een bloeding met een factor 12, spironolacton met een factor 11 en selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) met een factor 7 (4).

• GI-bloedingen tijdens het gebruik van NSAID's hebben een grotere kans op overlijden, met een mortaliteit van 21%, terwijl dit bij patiënten die geen NSAID's gebruiken 7% is (5)

Met betrekking tot de leeftijd van de patiënt en het gelijktijdig voorschrijven van protonpompremmers (PPI's) met een NSAID:

• NICE CG88 suggereerde dat een arts (2)
  • een PPI moet voorschrijven aan mensen ouder dan 45 als ze een NSAID gebruiken
    
    
• een BMJ review merkte op dat ". In het Verenigd Koninkrijk beveelt het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) aan om routinematig een PPI samen met NSAID's voor te schrijven aan iedereen van 45 jaar en ouder met artrose, reumatoïde artritis of chronische lage rugpijn" (6).

• een BGJP-beoordeling stelde dat "NSAID's gemakkelijk verkrijgbaar zijn zonder recept en dat patiëntenvoorlichting een essentieel onderdeel vormt van elke risicobeperkende strategie met het gelijktijdig voorschrijven van een protonpompremmer aan patiënten ouder dan 65 jaar of met een hoog risico op GI-complicaties" (7).
  
  
• NICE met betrekking tot de behandeling van artrose (8):
  • "Wanneer behandeling met een orale NSAID/COX-2-remmer wordt aangeboden, moet de eerste keuze een standaard NSAID of een COX-2-remmer (anders dan etoricoxib 60 mg) zijn. Schrijf in beide gevallen samen met een protonpompremmer (PPI) voor en kies de remmer met de laagste aanschafkosten.
    
    
• Het American College of Gastroenterology beveelt in 2017 aan dat patiënten langdurige PPI's nemen voor NSAID-bloedingprofylaxe als ze een hoog risico lopen.

Een review heeft aangetoond dat een leeftijd van >= 60 jaar een indicatie is om een PPI voor te schrijven als een patiënt een NSAID gebruikt (11).

Dus concluderend:

• "Verschillende nationale en organisatorische richtlijnen stellen de noodzaak van het gebruik van een PPI met een NSAID (gebaseerd op de leeftijd van de patiënt) om het risico op GI-bloedingen te verminderen. Eerdere NICE-richtlijnen (CG88) waren specifiek over de leeftijd voor het gebruik van het gelijktijdig voorschrijven van een NSAID als de patiënt 45 jaar of ouder was. Recentere NICE-richtlijnen hebben geen bepaalde leeftijd genoemd, maar in plaats daarvan, wanneer langdurige behandeling met orale NSAID's nodig is (zoals vermeld in de richtlijn Reumatoïde artritis van 2018), opgemerkt dat een patiënt een PPI moet worden aangeboden naast een NSAID bij de behandeling van symptomen. Andere richtlijnen (10,11) suggereren een leeftijd van >= 60 jaar waarop het verplicht voorschrijven van een PPI moet worden gestart bij gebruik van een NSAID. De arts moet daarom overwegen om een PPI voor te schrijven als een patiënt een NSAID gebruikt, afhankelijk van de individuele patiënt - NICE suggereert echter, met betrekking tot het gebruik van NSAID's bij patiënten met reumatoïde artritis of osteoartritis, dat aan alle patiënten die een NSAID voorgeschreven krijgen voor symptoombestrijding een PPI moet worden aangeboden om het risico op GI-bloedingen te verminderen" (12).

Opmerkingen:

• met betrekking tot het gebruik van NSAID's bij reumatoïde artritis (3)
  • NICE stelt dat:
    • overweeg orale niet-steroïdale ontstekingsremmers (NSAID's, inclusief traditionele NSAID's en cox II selectieve remmers), wanneer de controle van pijn of stijfheid onvoldoende is. Houd rekening met mogelijke gastro-intestinale, lever- en cardio-renale toxiciteit en de risicofactoren van de persoon, waaronder leeftijd en zwangerschap.
    • bij de behandeling van symptomen van RA met orale NSAID's:
      • de laagste effectieve dosis gedurende de kortst mogelijke tijd aanbieden
      • een protonpompremmer (PPI) aanbieden, en
      • bekijk regelmatig de risicofactoren voor bijwerkingen
    • als iemand met RA aspirine in een lage dosis moet nemen, moeten zorgverleners andere behandelingen overwegen voordat ze een NSAID (met een PPI) toevoegen als de pijnstilling niet effectief of onvoldoende is.

Referentie:

1. Hooper L et al. The effectiveness of five strategies for the prevention of gastrointestinal toxicity induced by non-steroidal anti-inflammatory drugs: systematic review. BMJ 2004;329:948
2. NICE (mei 2009).Lage rugpijn - Vroege behandeling van persisterende aspecifieke lage rugpijn (CG88).
3. NICE (juli 2018). Reumatoïde artritis- De behandeling van reumatoïde artritis bij volwassenen.
4. Masclee GM et al. Risico op bovenste gastro-intestinale bloedingen door verschillende geneesmiddelcombinaties.Gastroenterology. 2014 Oct; 147(4):784-792.e9; quiz e13-4.
5. Straube S et al. Sterfte door bovenste gastro-intestinale bloeding en perforatie: effecten van tijd en NSAID-gebruik. BMC Gastroenterol. 2009 Jun 5; (9):41.
6. Olsen AS et al.Impact of proton pump inhibitor treatment on gastrointestinal bleeding associated with non-steroidal anti-inflammatory drug use among post-myocardial infarction patients taking antithrombotics: nationwide study. BMJ 2015;351:h5096
7. Davies A, Robson J. The dangers of NSAIDs: look both ways. Br J Gen Pract 2016 Apr; 66(645): 172-173.
8. NICE (februari 2014). Artrose: Care and Management[CG177]
9. Freedberg DE et al. The Risks and Benefits of Long-term Use of Proton Pump Inhibitors: Expert Review and Best Practice Advice From the American Gastroenterological Association. Gastroenterology. 2017 Mar; 152(4):706-715.
10. Gwee KA et al.Coprescribing proton-pump inhibitors with nonsteroidal anti-inflammatory drugs: risks versus benefits.J Pain Res 2018; 11: 361-374.
11. Lain L (Editorial). NSAID-geassocieerde gastro-intestinale bloedingen: Assessing the Role of Concomitant Medications.Gastroenterology 2014;147:730-739
12. Redactioneel commentaar (Dr Jim McMorran, hoofdredacteur GPnotebook - 26 augustus 2020).