Start van de behandeling (van de eerste episode)

Start van de behandeling (eerste episode)

• vroegtijdige doorverwijzing
  • Verwijs alle mensen die zich voor het eerst met psychotische symptomen melden in de eerstelijnszorg met spoed door naar een lokale, gemeenschapsgerichte secundaire geestelijke gezondheidszorgdienst (vroegtijdige interventiediensten, crisisoplossings- en thuisbehandelingsteam of gemeenschapsgerichte geestelijke gezondheidszorgdienst). Kies het juiste team op basis van het stadium en de ernst van de ziekte en de lokale context
    • Er moet een volledige beoordeling in de secundaire zorg plaatsvinden, inclusief een beoordeling door een psychiater
      • Er moet zo snel mogelijk een zorgplan worden opgesteld voor de zorggebruiker. Stuur een kopie naar de doorverwijzende eerstelijnsgezondheidszorgverlener en de zorggebruiker
      • in het zorgplan moet een crisisplan worden opgenomen, gebaseerd op een volledige risicobeoordeling
        • de rollen van de eerstelijns- en tweedelijnszorg moeten in het crisisplan worden vastgelegd en de belangrijkste klinische contactpersonen vermelden voor noodgevallen of dreigende crises
• diensten voor vroegtijdige interventie
  • Vroegtijdige behandeling
    • Als het nodig is dat een huisarts antipsychotica voorschrijft, moet hij of zij ervaring hebben met de behandeling en begeleiding van schizofrenie

Voorheen was de medicamenteuze behandeling gebaseerd op typische antipsychotica:

• de voorkeursbehandeling was afkomstig uit de fenothiazinegroep, bijvoorbeeld chloorpromazine, toegediend in doses van 25 mg driemaal daags; aangepast afhankelijk van de ernst en de respons, tot een gebruikelijke onderhoudsdosis van 75 mg tot 300 mg per dag (maar bij psychosen kan tot 1 g per dag nodig zijn). Als er extrapiramidale bijwerkingen optraden, kon een antiparkinsonmiddel worden gegeven, bijvoorbeeld procyclidine. Zodra de mentale toestand stabieler was (of vanaf het begin bij de minder verstoorde patiënten) waren lagere doses orale neuroleptica aangewezen. Er konden ook alternatieve fenothiazines worden gebruikt, bijvoorbeeld:
  • trifluoperazine – bijv. 5 mg tweemaal daags – is ook minder sedatief dan chloorpromazine en wordt over het algemeen gebruikt bij uitgesproken hallucinaties en waanideeën die niet gepaard gaan met psychomotorische stoornissen
  • thioridazine – het gebruik hiervan moet nu worden beperkt tot de tweedelijnsbehandeling van schizofrenie bij volwassenen (1) – dit vanwege de zeldzame maar ernstige cardiotoxiciteit (verlengd QT-interval, ventriculaire aritmieën)

NICE stelde in 2002 (2) dat atypische antipsychotica de voorkeur verdienen boven typische antipsychotica, maar doet die bewering niet langer (3)

• het gebruik van orale antipsychotica (3)
  • Orale antipsychotica moeten worden aangeboden aan mensen met een nieuw gediagnosticeerde schizofrenie
  • er moet informatie worden verstrekt over de voordelen en bijwerkingen van elk antipsychoticum en deze moeten met de zorggebruiker worden besproken
  • de beslissing over welk antipsychoticum wordt gebruikt, moet in samenwerking met de zorggebruiker en, indien van toepassing, de verzorger worden genomen.
    • bij het bepalen van de meest geschikte medicatie moet rekening worden gehouden met het relatieve risico van individuele antipsychotica op het veroorzaken van extrapiramidale bijwerkingen (zoals akathisie), metabole bijwerkingen (zoals gewichtstoename) en andere bijwerkingen (waaronder onaangename subjectieve ervaringen)
    • Er mag niet worden gestart met regelmatige gecombineerde antipsychotische medicatie, behalve voor korte perioden (bijvoorbeeld bij het wisselen van medicatie)
  • Vóór het starten met antipsychotica moet een elektrocardiogram (ECG) worden aangeboden indien:
    • dit is vermeld in de samenvatting van de productkenmerken (SPC)
    • uit lichamelijk onderzoek blijkt dat er sprake is van een specifiek cardiovasculair risico (zoals de diagnose van hoge bloeddruk)
    • er een persoonlijke voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten is, of
    • de zorgontvanger wordt opgenomen als intramurale patiënt
  • bij het gebruik van antipsychotica moet de behandeling met antipsychotica worden beschouwd als een individuele therapeutische proef:
    • leg de indicaties, de verwachte voordelen en risico’s vast, evenals de verwachte tijd die nodig is voordat de symptomen veranderen en bijwerkingen optreden
    • begin met een dosis aan de ondergrens van het toegestane bereik en verhoog de dosis geleidelijk binnen het doseringsbereik zoals aangegeven in het British National Formulary (BNF) of de SPC
    • motiveer en leg de redenen vast voor doseringen buiten het in het BNF of de SPC gespecificeerde bereik
    • controleer en leg het volgende regelmatig en systematisch vast gedurende de gehele behandeling, maar vooral tijdens het opbouwen van de dosering:
      • de werkzaamheid, inclusief veranderingen in symptomen en gedrag
      • bijwerkingen van de behandeling, rekening houdend met overlap met sommige klinische kenmerken van schizofrenie
      • therapietrouw
      • lichamelijke gezondheid
    • de redenen voor het voortzetten, aanpassen of staken van de medicatie en de effecten van dergelijke veranderingen moeten worden vastgelegd
    • voer een proefperiode met de medicatie in de optimale dosering uit gedurende 4-6 weken
  • de behandelaar dient ook met de zorgontvanger, en indien van toepassing met de verzorger, het volgende te bespreken:
    • eventuele niet-voorgeschreven therapieën (waaronder complementaire therapieën) die de cliënt wil gebruiken
    • alcohol, tabak, voorgeschreven en vrij verkrijgbare medicatie en illegale drugs. Bespreek de mogelijke invloed hiervan op de werking van voorgeschreven medicatie en psychologische behandelingen. Bespreek de veiligheid en werkzaamheid van niet-voorgeschreven therapieën
  • NICE stelt (3):
    • gebruik geen hoge, herhaalde doses van een antipsychoticum, of verhoog de dosis niet snel binnen een korte periode („snelle neuroleptisatie“) om een acute psychotische episode te behandelen
  • de cliënt moet worden gewaarschuwd voor een mogelijke fotosensitieve huidreactie bij gebruik van chloorpromazine en indien nodig moet worden geadviseerd om zonnebrandcrème te gebruiken
• psychologische interventies
  • cognitieve gedragstherapie (CGT) moet worden aangeboden aan alle mensen met schizofrenie
    • kan zowel tijdens de acute fase als later worden gestart, ook in een intramurale setting
  • Er moet gezinsinterventie worden aangeboden aan alle gezinnen van mensen met schizofrenie die bij de cliënt wonen of nauw contact met hem of haar hebben
    • kan zowel tijdens de acute fase als later worden gestart, ook in een intramurale setting

Referentie:

• 1. Bericht van professor Alasdair Breckenridge, voorzitter van de Commissie voor de veiligheid van geneesmiddelen, Thioridazine: beperkte indicaties en nieuwe waarschuwingen inzake cardiotoxiciteit, 11-12-2000.
• 2. NICE (mei 2002). Richtlijnen voor het gebruik van nieuwere (atypische) antipsychotica voor de behandeling van schizofrenie
• 3. NICE (februari 2014). Psychose en schizofrenie bij volwassenen: preventie en behandeling (bijgewerkt in september 2026).