Hyperprolactinemie en atypische antipsychotica

• aripiprazol, clozapine en quetiapine veroorzaken geen of minimale effecten op serumprolactine bij therapeutische doses
• olanzapine lijkt ook slechts lichte, meestal voorbijgaande, stijgingen te veroorzaken bij hogere doses
• prolactine-gerelateerde symptomen kunnen optreden bij amisulpride, risperidon of zotepine
  • met risperidon kunnen verhogingen van de prolactineconcentratie vergelijkbaar zijn met die van therapeutische doses haloperidol (1)
• een NHS-richtlijn stelt (2)
  • risperidon en amisulpride zijn de belangrijkste overtreders. Clozapine en Quetiapine verhogen de prolactinespiegel over het algemeen niet. De overige atypische middelen, zoals Olanzapine en Aripiprazol, veroorzaken weinig of geen verhoging.

Merk op dat er geen consistente correlatie is tussen antipsychotische dosis, prolactine concentratie en het optreden van symptomen.

• Een prolactineconcentratie op de basislijn kan nuttig zijn, en als symptomen optreden tijdens de behandeling en hyperprolactinemie wordt bevestigd, is het redelijk om de dosis antipsychoticum te verlagen, mits de toestand van de patiënt dit toelaat (1) - een andere optie is om over te schakelen op een meer 'prolactine-sparend' geneesmiddel.
  
  
• Hoe een verhoogd prolactinegehalte te beoordelen en te behandelen bij gebruik van een atypisch antipsychoticum (2)
  • De prolactinespiegel moet routinematig gecontroleerd worden bij patiënten die gedurende langere tijd antipsychotische medicatie gebruiken (idealiter moet een basisniveau gecontroleerd worden voordat met deze medicatie begonnen wordt). Als hyperprolactinemie wordt bevestigd door drie afzonderlijke prolactinespiegels en zwangerschap is uitgesloten, is actieve behandeling nodig.
    
    
  • In deze richtlijn wordt een waarde van 2000 genoemd als indicatie voor beoordeling door een specialist.
    • als prolactine >2000 of symptomen van visuele/ruimte-innemende laesies of snel stijgende PRL dan is een MRI en beoordeling door een endocrinoloog geïndiceerd
    • als prolactine < 2000 en schrijnende symptomen die duiden op hyperprolactinemie of andere abnormale hormoonspiegels dan is een MRI en beoordeling door een endocrinoloog geïndiceerd
      
      
  • praktische aspecten van beoordeling van verhoogde PRL als de patiënt atypische antipsychotica gebruikt
    
    
    • raadpleeg deskundig advies
    • bevestig verhoogde PRL met drie afzonderlijke bloedtesten en klinische beoordeling. Sluit zwangerschap uit. Herhaal Prolactine twee keer in 3 weken
      • als de eerste PRL verhoogd is (<2000) maar de andere twee normaal zijn
      • en geen symptomen die wijzen op hyperprolactinemie
• herhaal dan Prolactine in 3 maanden
  
  
  • als er één niveau boven de 2000 is, dan is een MRI en onderzoek door een endocrinoloog geïndiceerd
    
    
  • indien ten minste twee Prolactine niveaus verhoogd (<2000)
    • overwegen of het gepast is om antipsychotica te verminderen/stoppen/veranderen? Psychiatrisch advies nodig
      • indien van toepassing, verminderen/stoppen/veranderen van prolactine-inducerende medicatie gedurende een proefperiode van 1 maand en opnieuw controleren
      • als PRL normaal is, diagnose bevestigd. Overweeg ander antipsychoticum bijv. quetiapine. Hercontrole 3 maanden
        
        
  • als PRL < 2000
    • indien asymptomatisch en andere hypofysehormonen en cortisol normaal, en
      • normaal testosteron (mannen); normale menstruatie of > 6 menstruaties per jaar (vrouwen)
        • herhaal PRL 6 maandelijks
    • indien asymptomatisch en andere hypofysehormonen en cortisol normaal
      • maar
        • testosteron verlaagd (mannen); amenorroe, <6 menstruaties per jaar of postmenopauzaal (vrouwen)
          • overweeg dan botscan/endocriene verwijzing
            
            

• Vermindering of intrekking van medicatie
  • Verlaging van de dosis van de overtredende medicatie zal over het algemeen helpen, maar een dergelijke verlaging of zelfs stopzetting van medicatie moet alleen worden gedaan na zorgvuldige afweging van de risico/batenverhouding, bij voorkeur besproken met de patiënt, familie/verzorgers en het multidisciplinaire team indien van toepassing.
  • prolactinespiegels dalen normaal gesproken binnen enkele dagen na het stoppen met orale medicatie, maar het kan maanden duren voordat ze weer normaal zijn na het stoppen met langwerkende depotmedicatie. Pas op voor gelijktijdige PRL-verhogende medicijnen
  • als de toestand van de patiënt het hervatten van PRL-verhogende medicijnen noodzakelijk maakt, blijf PRL dan zesmaandelijks controleren.

Opmerkingen:

• Klinische symptomen van hyperprolactinemie Prolactine remt de geslachtshormonen Oestrogeen en Testosteron
  • a) Bij vrouwen zijn de symptomen onregelmatige menstruatie of uitblijven van menstruatie (amenorroe), subvruchtbaarheid, verlies van libido, atrofie en droogheid van de genitaliën met dyspareunie (pijnlijke gemeenschap), gezwollen en pijnlijke borsten en melkproductie (galactorroe).
  • b) Bij mannen omvatten de symptomen verlies van libido, subvruchtbaarheid, verlies van erectie en ejaculatiefunctie, verminderde haardikte, gladde huid, verminderde spiermassa en verminderde testiculaire grootte, hoewel dit minder vaak voorkomt bij mannen dan bij vrouwen kan galactorroe ook voorkomen.

Referentie:

1. Drug and Therapeutics Bulletin (2004); 42(8):57-60.
2. Tees, Esk and Wear Valleys NHS Trust (mei 2011). Richtlijnen voor de behandeling van hyperprolactinemie bij patiënten die antipsychotica krijgen.