Hyperprolactinemie en atypische antipsychotica

• Aripiprazol, clozapine en quetiapine hebben bij therapeutische doseringen geen of slechts minimale effecten op het prolactinegehalte in het serum
• olanzapine lijkt bij hogere doseringen eveneens slechts milde, doorgaans voorbijgaande stijgingen te veroorzaken
• Bij amisulpiride, risperidon of zotepine kunnen prolactinegerelateerde symptomen optreden
  • bij risperidon kunnen stijgingen van de prolactineconcentratie vergelijkbaar zijn met die bij therapeutische doses haloperidol (1)
• een NHS-richtlijn stelt (2)
  • risperidon en amisulpiride zijn de belangrijkste boosdoeners. Clozapine en quetiapine verhogen de prolactinespiegels over het algemeen niet. De overige atypische antipsychotica, zoals olanzapine en aripiprazol, veroorzaken een geringe of geen verhoging

Merk op dat er geen consistente correlatie bestaat tussen de dosis antipsychotica, de prolactineconcentratie en het optreden van symptomen

• De prolactineconcentratie bij aanvang kan nuttig zijn, en als er tijdens de behandeling symptomen optreden en hyperprolactinemie wordt bevestigd, is het redelijk om de dosis van het antipsychoticum te verlagen, mits de toestand van de patiënt dit toelaat (1) – een andere optie is om over te stappen op een ‘prolactinesparender’ geneesmiddel
  
  
• Hoe verhoogde prolactinespiegels tijdens behandeling met een atypisch antipsychoticum te beoordelen en te behandelen (2)
  • De prolactinespiegels moeten routinematig worden gecontroleerd bij patiënten die gedurende langere tijd antipsychotica gebruiken (idealiter zou vóór aanvang van de behandeling de uitgangswaarde moeten worden vastgesteld). Als hyperprolactinemie wordt bevestigd door drie afzonderlijke prolactinemetingen en zwangerschap is uitgesloten, is actieve behandeling noodzakelijk
    
    
  • In deze richtlijn wordt een waarde van 2000 aangegeven als aanleiding voor een specialistisch onderzoek
    • Als de prolactinespiegel > 2000 is, of als er symptomen van een visuele of ruimte-innemende laesie zijn, of als de PRL-waarde snel stijgt, is een MRI-scan en een consult bij een endocrinoloog aangewezen
    • indien het prolactinegehalte echter < 2000 is en er sprake is van hinderlijke symptomen die wijzen op hyperprolactinemie of andere afwijkende hormoonspiegels, dan is een MRI-scan en een beoordeling door een endocrinoloog aangewezen
      
      
  • Praktische aspecten van de beoordeling van verhoogde PRL-waarden bij patiënten die een atypisch antipsychoticum gebruiken
    
    
    • Raadpleeg een deskundige
    • Bevestig verhoogde PRL met drie afzonderlijke bloedonderzoeken en klinische beoordeling. Sluit zwangerschap uit. Herhaal de prolactinemeting tweemaal binnen 3 weken
      • als de eerste PRL-waarde verhoogd is (<2000) maar de andere twee normaal zijn
      • en er geen symptomen zijn die wijzen op hyperprolactinemie
• herhaal de prolactinemeting dan na 3 maanden
  
  
  • • • als één waarde boven de 2.000 ligt, is een MRI en een consult bij een endocrinoloog aangewezen
        
        
      • als ten minste twee prolactinewaarden verhoogd zijn (<2000)
        • overweeg dan of het gepast is om de antipsychotica te verlagen, te stoppen of te veranderen? Hiervoor is een psychiatrisch advies nodig
          • indien aangewezen, de prolactineverhogende medicatie gedurende 1 maand verlagen/stoppen/wijzigen en opnieuw controleren
          • als PRL normaal is, is de diagnose bevestigd. Overweeg een ander antipsychoticum, bijv. quetiapine. Controleer opnieuw na 3 maanden
            
            
      • als PRL < 2000
        • als de patiënt asymptomatisch is en andere hypofysehormonen en cortisol normaal zijn, en
          • normaal testosterongehalte (mannen); normale menstruatie of > 6 menstruaties per jaar (vrouwen)
            • herhaal de PRL-meting om de 6 maanden
        • indien asymptomatisch en andere hypofysehormonen en cortisol normaal
          • maar
            • verlaagd testosteron (mannen); amenorroe, <6 menstruaties per jaar of postmenopauzaal (vrouwen)
              • overweeg dan een botscan / doorverwijzing naar de endocrinologie
                
                
    • vermindering of stopzetting van de medicatie
      • het verlagen van de dosis van het betreffende medicijn helpt doorgaans, maar een dergelijke verlaging of zelfs het stoppen met medicatie mag alleen plaatsvinden na zorgvuldige afweging van de risico-batenverhouding, bij voorkeur in overleg met de patiënt, familie/verzorgers en het multidisciplinaire team, indien van toepassing
      • De prolactinespiegels dalen normaal gesproken binnen enkele dagen na het stoppen met orale medicatie, maar het kan maanden duren voordat ze weer normaal zijn na het stoppen met langwerkende depotmedicatie. Let op gelijktijdig gebruik van PRL-verhogende geneesmiddelen
      • als de toestand van een patiënt het opnieuw starten van PRL-verhogende geneesmiddelen noodzakelijk maakt, blijf dan de PRL om de zes maanden controleren

Opmerkingen:

• Klinische symptomen van hyperprolactinemie Prolactine remt de geslachtshormonen oestrogeen en testosteron
  • a) Bij vrouwen zijn de symptomen onder meer onregelmatige menstruatie of het uitblijven van de menstruatie (amenorroe), verminderde vruchtbaarheid, verlies van libido, genitale atrofie en droogheid met dyspareunie (pijnlijke geslachtsgemeenschap), gezwollen en pijnlijke borsten en melkproductie (galactorroe)
  • b) Bij mannen zijn de symptomen onder meer verlies van libido, verminderde vruchtbaarheid, verlies van erectie- en ejaculatiefunctie, dunner wordend haar, gladde huid, verminderde spiermassa en verkleining van de testikels; hoewel galactorroe bij mannen minder vaak voorkomt dan bij vrouwen, kan het ook bij hen optreden

Bron:

1. Drug and Therapeutics Bulletin (2004); 42(8):57-60.
2. Tees, Esk and Wear Valleys NHS Trust (mei 2011). Richtlijnen voor de behandeling van hyperprolactinemie bij patiënten die antipsychotica gebruiken.