Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) bij depressie bij kinderen

NICE stelt: (1)

• Kinderen en jongeren met een matige tot ernstige depressie moeten worden beoordeeld door een CAMHS-team. (1)
  
  
• antidepressieve medicatie mag niet worden aangeboden aan een kind of jongere met een matige tot ernstige depressie, tenzij in combinatie met een gelijktijdige psychologische therapie.
  
  
• gecombineerde therapie (fluoxetine en psychologische therapie) moet worden overwogen voor de initiële behandeling van matige tot ernstige depressie bij jongeren (12-18 jaar), als alternatief voor psychologische therapie gevolgd door combinatietherapie
  
  
• indien psychologische therapie als eerste behandeling
  • na multidisciplinaire beoordeling fluoxetine aanbieden als matige tot ernstige depressie bij een jongere (12-18 jaar) na 4 tot 6 sessies niet reageert op een specifieke psychologische therapie
  • na multidisciplinaire beoordeling, voorzichtig fluoxetine overwegen als een matige tot ernstige depressie bij een kind (5-11 jaar) niet reageert op een specifieke psychologische therapie na 4 tot 6 sessies, hoewel het bewijs voor de effectiviteit van fluoxetine in deze leeftijdsgroep niet is vastgesteld
• als een antidepressivum moet worden voorgeschreven, dient dit alleen te gebeuren na beoordeling en diagnose door een kinder- en jeugdpsychiater
  
  
• wanneer een antidepressivum wordt voorgeschreven aan een kind of jongere met een matige tot ernstige depressie, dient dit fluoxetine te zijn aangezien dit het enige antidepressivum is waarvan klinisch onderzoek heeft aangetoond dat de voordelen groter zijn dan de risico's
  
  
• wanneer fluoxetine wordt voorgeschreven aan een kind of jongere met depressie, moet de startdosis 10 mg per dag zijn
  • kan na 1 week worden verhoogd tot 20 mg per dag als dit klinisch noodzakelijk is, hoewel lagere doses moeten worden overwogen bij kinderen met een lager lichaamsgewicht
  • er is weinig bewijs voor de effectiviteit van doses hoger dan 20 mg per dag. Hogere doses kunnen echter worden overwogen bij oudere kinderen met een hoger lichaamsgewicht en/of wanneer, bij ernstige ziekte, een vroege klinische respons als prioriteit wordt beschouwd.
    
    
• wanneer een kind of jongere reageert op behandeling met fluoxetine, moet de medicatie worden voortgezet gedurende ten minste 6 maanden na remissie (gedefinieerd als geen symptomen en volledig functioneren gedurende ten minste 8 weken); met andere woorden, gedurende 6 maanden na deze periode van 8 weken
  
  
• als behandeling met fluoxetine niet succesvol is of niet wordt verdragen vanwege bijwerkingen, moet het gebruik van een ander antidepressivum worden overwogen. In dit geval kan sertraline of citalopram zijn de aanbevolen tweedelijnsbehandelingen
  • wanneer een kind of jongere reageert op behandeling met citalopram of sertraline, moet de medicatie worden voortgezet gedurende ten minste 6 maanden na remissie (gedefinieerd als geen symptomen en volledig functioneren gedurende ten minste 8 weken).
    
    
• paroxetine en venlafaxine mogen niet worden gebruikt voor de behandeling van depressie bij kinderen en jongeren
  
  
• tricyclische antidepressiva dienen niet te worden gebruikt voor de behandeling van depressie bij kinderen en jongeren
  
  
• wanneer het gebruik van antidepressiva moet worden gestaakt, dient het medicijn geleidelijk te worden afgebouwd over een periode van 6 tot 12 weken
  • de exacte dosis moet worden afgestemd op de mate van stopzetting/onttrekkingsverschijnselen
    

Tricyclische antidepressiva

• eerder gebruikt voor de behandeling van depressie bij kinderen
• weinig onderzoeksbewijs van voordeel bij adolescenten en kinderen (2)
• niet goedgekeurd door NICE

Een systematische review suggereert dat de meeste selectieve serotonine heropnameremmers leiden tot bijwerkingen die lijken op te wegen tegen de voordelen bij kinderen (5)

• in de review wordt opgemerkt dat fluoxetine symptomen verbetert zonder toename van bijwerkingen
  • voor paroxetine, sertraline, venlafaxine en citalopram wegen de risico's zwaarder dan de voordelen

Uit de Cochrane review bleek dat fluoxetine het enige middel was met consistent bewijs dat het effectief is in het verminderen van depressieve symptomen (9)

De behandeling moet beginnen met de laagst beschikbare dosering en getitreerd worden op basis van de respons van de patiënt en bijwerkingen. (3,4)

• als de initiële eerstelijnstherapie niet aanslaat, moet een ander eerstelijns middel worden overwogen (3,4)
• nauwlettend toezicht wordt aanbevolen (bijv. wekelijkse telefoongesprekken, geplande bezoeken gedurende de eerste maand van de behandeling) om te controleren op suïcidaliteit en andere bijwerkingen, zoals gastro-intestinale effecten, nervositeit, hoofdpijn en rusteloosheid (3,4)
  

Zelfmoordrisico en SSRI's bij kinderen en adolescenten

• er is inconsistent bewijs voor een verhoogd aantal suïcide-gerelateerde voorvallen en opzettelijke zelfbeschadiging in verband met SSRI's (5)
  • gegevens van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken bij adolescenten en jongvolwassenen melden een verhoogd risico op suïcide-gerelateerde voorvallen (6)
• de resultaten van deze onderzoeken moeten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, aangezien ze niet primair zijn ontworpen om suïcide-gerelateerde voorvallen te meten en het onethisch zou zijn om dit te doen met placebo als controle (6,7)
• Uit onderzoek is gebleken (8) dat er geen systematische verschillen zijn tussen de associatie van TCA's en SSRI's en de incidentierisicoratio's voor zelfmoordpogingen, suïcidale ideatie of opzettelijke zelfbeschadiging en dat, afgezien van de dag van voorschrijven, de percentages niet hoger waren dan vóór de blootstelling. Het patroon van de incidentieratio's voor suïcide voor SSRI's was vergelijkbaar met het patroon dat werd gevonden bij niet-fatale suïcide-gerelateerde voorvallen (8)
  

Duur van de behandeling

• De behandeling van depressie bij kinderen en adolescenten moet tot zes maanden na remissie worden voortgezet (3,4).

Referentie:

• 1) NICE (juni 2019). Depressie bij kinderen en jongeren.
• 2) Hazell P, O'Connell D, Heathcote D, Henry D. Tricyclic drugs for depression in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev. 2002(2):CD002317.
• 3) Hughes CW, Emslie GJ, Crismon ML, et al. Texas Children's Medication Algorithm Project: update van het Texas Consensus Conference Panel on Medication Treatment of Childhood Major Depressive Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46(6):667-686.
• 4) Cheung AH, Zuckerbrot RA, Jensen PS, Ghalib K, Laraque D, Stein RE; GLAD-PC Steering Group. Richtlijnen voor adolescentendepressie in de eerstelijnszorg (GLAD-PC): II. Behandeling en doorlopend beheer. Pediatrics. 2007;120(5):e1313-e1326
• 5) Whittington CJ et al (2004). Selective serotonin reuptake inhibitors in childhood depression: systematic review of published versus unpublished data. Lancet;363:1341-5
• 6) Hammad TA, Laughren T, Racoosin J. Suicidality in pediatric patients treated with antidepressant drugs. Arch Gen Psychiatry 2006;63:332-9
• 7) Rothman KJ, Michels KB. The continuing unethical use of placebo controls. N Engl J Med 1994;331:394-8
• 8) Wijlaars LP et al. Suicide-related events in young people following prescription of SSRIs and other antidepressants: a self-controlled case series analysis. BMJ Open. 2013 Sep 19;3(9):e003247.
• 9) Hetrick S, Merry S, McKenzie J, Sindahl P, Proctor M. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI's) for depressive disorders in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev. 2007(3):CD004851.