Sildenafil en nitraten

De combinatie van nitraten (en geneesmiddelen zoals nicorandil) met sildenafil is gecontra-indiceerd. Deze combinatie moet worden vermeden omdat het aanzienlijke hypotensie kan veroorzaken en mogelijk fataal is.

De richtlijnen van het Committee on Safety of Medicines (CSM) met betrekking tot nitraten en sildenafil stellen (1):

• sildenafil en nitraten - er wordt gesteld dat deze niet gelijktijdig gebruikt mogen worden. Dit vanwege het risico op ernstige hypotensie. Van nitraten wordt gezegd dat ze worden gebruikt voor hart- en vaatziekten, bijv. GTN-spray, en ook recreatieve verbindingen, bijv. amylnitraat.
• sildenafil mag niet worden gebruikt bij mannen voor wie seksuele activiteit af te raden is, bijv. patiënten met ernstige cardiovasculaire aandoeningen zoals ernstig hartfalen of instabiele angina pectoris.

De British Heart Foundation heeft het gebruik van GTN-spray en nitraattabletten en fosfodiësteraseremmers (PDE5) (sildenafil, tadalafil, verdenafil) besproken (2):

• nitraattherapie is een absolute contra-indicatie voor PDE5-remmers (1,2,3)
  • combinatie van nitraten met PDE5-remmers kan onvoorspelbare overmatige vasodilatatie veroorzaken, wat kan leiden tot ernstige hypotensie - hetzelfde risico geldt ook voor nicorandil
    • als hypotensie optreedt, moet de patiënt in de Trendelenburgpositie worden gelegd en moet spoedeisende hulp worden gezocht. Reanimatie met intraveneuze vloeistoffen dient zo snel mogelijk te worden gestart.
  • Sublinguale nitraten zoals GTN spray dienen niet te worden gebruikt binnen 24 uur na inname van sildenafil of vardenafil en binnen 48 uur na inname van tadalafil.
    • Houd er echter rekening mee dat angina pectoris niet vaak voorkomt en dat nitraten vaak veilig kunnen worden gestaakt of vervangen bij stabiele patiënten.
    • als een patiënt stabiele angina pectoris en erectiestoornissen heeft, moet de noodzaak van nitraten opnieuw worden beoordeeld voordat behandeling met een PDE5-remmer wordt geweigerd
  • als een patiënt met hartinsufficiëntie (die ook een PDE5-remmer gebruikt) angina pectoris krijgt tijdens seksuele activiteit, moet hij onmiddellijk stoppen en 5-10 minuten ontspannen. Als hij gaat staan, vermindert dit de voorbelasting en kunnen de symptomen afnemen.
    • Als de angina pectoris na 20-30 minuten niet is verdwenen, moeten de hulpdiensten worden gebeld om hen te informeren over het gebruik van een PDE5-remmer.

De gelijktijdig gebruik van nicorandil en PDE5-remmers is ook gecontra-indiceerd (2,3) - dit komt door het nitraatbestanddeel van nicorandil.

alfablokkers

• hoewel PDE5I's veilig zijn in combinatie met de meeste antihypertensiva, bestaat er bij gelijktijdige toediening met nitraten of alfablokkers een risico op ernstige hypotensie (4,5)
• alle alfablokkers kunnen vaatverwijding en orthostatische hypotensie veroorzaken, en gelijktijdige toediening met PDE5I's verhoogt het risico op een klinisch significante bloeddrukdaling (5)
• Pas nadat patiënten een stabiele behandeling met alfablokkers hebben gekregen, moeten PDE5I's worden gestart, te beginnen met een lage dosis (5).

Verwijzing naar een specialist is aangewezen bij ernstige CVD die seksuele activiteit onveilig maakt of een situatie waarin het gebruik van PDE5-remmers gecontra-indiceerd is (6)

• Vanuit therapeutisch oogpunt zijn intracaverneuze injecties met PGE1 (alprostadil) een efficiënte en veilige tweedelijnsbehandeling van erectiestoornissen bij hartpatiënten, ongeacht de oorzaak. Er zijn geen interacties gemeld met de verschillende behandelingen die in de cardiologie worden gebruikt, met name afgeleide nitraten.
• Andere behandelingsmogelijkheden zijn vacuümapparaten, het inbrengen van transurethrale alprostadil (MUSE), intracavernosale alprostadil (Caverjet).

Opmerkingen:

• nitraten zijn gecontra-indiceerd binnen 24 uur na sildenafil en vardenafil en binnen 48 uur na tadalafil. Pas nadat patiënten een stabiele behandeling met alfablokkers hebben gekregen, dienen PDE5I's te worden gestart, te beginnen met een lage dosis
• krachtige cytochroom P450 3A4-remmers, waaronder erytromycine, claritromycine, ketoconazol, itraconazol en HIV-proteaseremmers, verhogen de PDE5I-plasmaconcentraties. Interacties tussen PDE5I-geneesmiddelen kunnen levensbedreigende hypotensie veroorzaken bij patiënten met een gelijktijdig bestaande hartziekte waarvoor nitraten of alfablokkers nodig zijn (5)
• "uroselectieve" alfablokkers (tamsulosine, alfuzosine) remmen bij voorkeur alfa 1A- en alfa 1D-receptoren die voornamelijk in de prostaat worden aangetroffen en zijn gunstig voor patiënten met goedaardige prostaathypertrofie. Andere alfa-blokkers (terazosine) zijn minder selectief en sommige (doxazosine) worden gebruikt als derdelijns middel voor hypertensie vanwege hun hogere affiniteit voor alfa -1B-receptoren, die overvloedig aanwezig zijn in de perifere vasculatuur (5)

Referentie:

1. CSM/MCA. Current Problems in Pharmacovigilance 1999; 25:16.
   
2. British Heart Foundation (factfile 6/2005).Drugs and Erectile Dysfunction.
3. Prescriber (2003), 14 (20), 28-31.
4. Schwartz BG, Kloner RA. Clinical cardiology: physician update: erectile dysfunction and cardiovascular disease. Circulation. 2011 Jan 4;123(1):98-101.
5. Scheartz BG, Kloner RA.. Geneesmiddeleninteracties met fosfodiësterase-5-remmers gebruikt voor de behandeling van erectiestoornissen of pulmonale hypertensie. Circulation. 2010 Jul 6;122(1):88-95
6. NHS Camden (bekeken op 25/9/12). Patiëntenpad: Erectiele disfunctie.