Warfarine bij myocardinfarct

• er werd een meta-analyse uitgevoerd van gerandomiseerde onderzoeken, gepubliceerd tussen 1960 en juli 1999, waarin patiënten met een vastgestelde coronaire hartziekte waren opgenomen die gedurende >= 3 maanden orale anticoagulantia (OA's) gebruikten (1).
  
  
• deze studie (1) concludeerde dat:
  • bij patiënten met coronaire hartziekte, OA's met hoge intensiteit (INR > 2,8) de totale sterfte, beroerte en fataal en niet-fataal myocardinfarct verminderen; patiënten die werden behandeld met OA's met hoge intensiteit hadden echter een toename in episodes van ernstige bloedingen
  • behandeling met OA's met een matige intensiteit (INR 2 tot 3) verminderde fataal en niet-fataal myocardinfarct en beroerte; er was echter een geassocieerde toename in het optreden van ernstige bloedingen
  • OA's met een hoge of matige intensiteit verminderen de eindpunten niet sterker dan aspirine, maar zorgen wel voor een toename van het aantal bloedingen
  • aspirine plus OA's met een lage dichtheid (INR <2) hebben geen ander effect dan aspirinetherapie alleen

Er werd nog een systematische review en meta-analyse uitgevoerd (2,3):

• de review omvatte tien gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (n=4.180) met ten minste drie maanden follow-up die aspirine plus warfarine vergeleken met warfarine alleen, met dezelfde intensiteit van antistolling in elk van de behandelingsarmen (d.w.z. warfarine werd toegediend om dezelfde internationale genormaliseerde doelratio te bereiken of werd gegeven met dezelfde vaste dosis in elke groep)
  • vijf van de onderzoeken (n=990) waren van patiënten met mechanische hartkleppen, twee waren van patiënten met atriumfibrilleren (n=495), twee waren van patiënten met coronaire hartziekte (n=150), en één was een onderzoek naar primaire preventie van patiënten met een hoog risico op hart- en vaatziekten (CV) (n=2.545)
• aspirine werd gebruikt in een dosis van 75 tot 300 mg per dag in acht van de onderzoeken, en in de andere onderzoeken (beide bij patiënten met mechanische hartkleppen) werd 500 mg en 1000 mg per dag gebruikt
• resultaten:
  • een significante verlaging van het risico op arteriële trombo-embolie (gedefinieerd als myocardinfarct, instabiele angina pectoris waarvoor ziekenhuisopname noodzakelijk is, beroerte, voorbijgaande ischemische aanval of systemische embolie) voor de gecombineerde therapie in vergelijking met warfarine alleen (6,3% vs. 8,8%; OR 0,66, 95%CI 0,52 tot 0,84; NNT=40), maar niet voor sterfte door alle oorzaken (beide 6,7%; OR 0,98, 95%CI 0,77 tot 1,25)
  • een hogere incidentie van ernstige bloedingen met warfarine plus aspirine vergeleken met warfarine alleen (3,8% vs. 2,8%; OR 1,43, 95%CI 1,00 tot 2,02, P=0,05)
• secundaire analyse identificeerde alleen een significant voordeel voor combinatietherapie in het verminderen van arteriële trombo-embolie in de subgroep van patiënten met mechanische hartkleppen. (OR 0,27, 95%CI 0,15 tot 0,49)

Een recenter onderzoek onderzocht het toevoegen van aspirine aan antistolling bij patiënten met een hoog atherotrombotisch risico (4):

• patiënten kwamen in aanmerking als ze ten minste 18 jaar oud waren, gedocumenteerd chronisch coronair syndroom hadden met eerdere coronaire stentimplantatie meer dan 6 maanden voor inschrijving, kenmerken hadden van een hoog resterend atherotrombotisch risico en om welke reden dan ook een oraal anticoagulans kregen (een direct oraal anticoagulans of een vitamine K-antagonist).
• in deze gerandomiseerde gecontroleerde studie (n=872) was het toevoegen van aspirine aan antistolling bij patiënten met een hoog atherotrombotisch risico geassocieerd met een hoger risico op CV-dood, MI, beroerte, systemische embolie, coronaire revascularisatie of acute ledemaatischemie (16,9% v 12,1% placebo; HR 1,53; 95% CI 1,07 tot 2,18;P=0,02).

Referentie:

1. Anand SS, Yusuf S (1999). Orale anticoagulantiatherapie bij patiënten met coronaire hartziekte: een meta-analyse. JAMA, 282, 2058-67.
2. Dentali F et al. Combinatietherapie met aspirine en orale anticoagulantia vergeleken met alleen orale anticoagulantia bij patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Arch Intern Med 2007;167:117-24.
3. MeReC Extra 2007.Wanneer moet aspirine worden toegevoegd aan warfarine?
4. Lemesle G et al. voor de onderzoekers van het AQUATIC-onderzoek. Aspirine bij patiënten met chronisch coronair syndroom die orale antistolling krijgen. NEJM 30 augustus 2025.