Risico op bloedingen bij combinatie van aspirine en warfarine

• deze Deense case-controlstudie op bevolkingsniveau beoordeelde het risico op ernstige bovenste maagdarmbloedingen met antitrombotica, alleen en in combinatie, en keek naar trends in het gebruik van antitrombotica
  • ontslagoverzichten van patiënten die tussen januari 2000 en december 2004 in het ziekenhuis waren opgenomen met als hoofddiagnose maagzweer of gastritis, werden bekeken
    • gevallen werden opgenomen in het onderzoek als ze een significante bloeding hadden (melaena, subnormaal hemoglobine, transfusie) en een potentiële bloedingsbron in de maag of twaalfvingerige darm geïdentificeerd op endoscopie of chirurgie
    • de onderzoekers waren blind voor de blootstelling van de proefpersonen aan antitrombotica
    • 1443 geïdentificeerde gevallen werden gematcht op leeftijd en geslacht met 57.720 controles die niet waren opgenomen voor een GI-bloeding
    • De belangrijkste uitkomstmaat was blootstelling aan aspirine in lage dosis, clopidogrel, dipyridamol, vitamine K-antagonisten (bijv. warfarine) en gecombineerde antitrombotische behandeling. Er werden correcties gemaakt voor potentiële confounders, waaronder huidig medicijngebruik (bijv. niet-steroïde ontstekingsremmers [NSAID's], selectieve serotonineheropnameremmers [SSRI's], geneesmiddelen tegen maagzweren) en eerdere diagnoses (bijv. maagzweer, bovenste GI-bloeding, diabetes, ischemische hartziekte).
  • resultaten
    • de aangepaste oddsratio's die geneesmiddelengebruik in verband brengen met een bloeding in het bovenste deel van het maagdarmkanaal waren
      • 1,8 (95% betrouwbaarheidsinterval 1,5 tot 2,1) voor lage dosis aspirine
      • 1,1 (0,6 tot 2,1) voor clopidogrel
      • 1,9 (1,3 tot 2,8) voor dipyridamol
      • 1,8 (1,3 tot 2,4) voor vitamine K-antagonisten
      • overeenkomstige cijfers voor gecombineerd gebruik waren
        • 7,4 (3,5 tot 15) voor clopidogrel en aspirine
        • 5,3 (2,9 tot 9,5) voor vitamine K-antagonisten en aspirine,
        • 2,3 (1,7 tot 3,3) voor dipyridamol en aspirine.
        • het aantal behandelingsjaren dat nodig was om één extra geval te veroorzaken varieerde van 124 voor de combinatie clopidogrel-aspirine tot 8800 voor clopidogrel alleen

Conclusies:

• combinaties van aspirine plus clopidogrel en aspirine plus warfarine worden in verband gebracht met bijzonder hoge percentages ernstige maagdarmbloedingen in het bovenste deel van het maagdarmkanaal.
• Deze combinaties moeten voorzichtig worden gebruikt, omdat het risico op ernstige bloedingen groter kan zijn dan de voordelen (bijv. vermindering van cardiovasculaire voorvallen).
• deze case-controlstudie (1) suggereert dat combinaties van aspirine plus clopidogrel en aspirine plus warfarine alleen met voorzichtigheid moeten worden gebruikt bij aandoeningen waarvan is vastgesteld dat de voordelen opwegen tegen het verhoogde risico op bloedingen, en dan alleen voor een beperkte tijd. Het risico op bloedingen met aspirine plus dipyridamol lijkt lager te zijn.

Opmerkingen:

• belangrijkste beperking van deze studie is de opzet
  • Met retrospectieve case-controlstudies kan causaliteit niet worden aangetoond. In dit onderzoek worden antitrombotische geneesmiddelen in verband gebracht met ernstige bloedingen in de bovenste keelholte, maar dit betekent niet dat ze met zekerheid de oorzaak van die bloedingen zijn.
  • Verkeerde toewijzing van proefpersonen wanneer onderzoekers overwegen welke gevallen op te nemen, is een potentiële bron van vertekening.
  • een andere belangrijke beperking van het onderzoek is dat er slechts een klein aantal mensen was in veel van de subgroepen.
  • er waren niet voor alle potentiële confounders gegevens beschikbaar (bijv. roken, hoge alcoholinname, gebruik van NSAID's zonder recept)
  • selectiebias kan ook mogelijk zijn geweest, omdat patiënten die antitrombotische therapie gebruikten mogelijk eerder werden opgenomen als ze symptomen van een maagbloeding hadden dan patiënten die dat niet deden.

Referentie:

1. Hallas J et al. Use of single and combined antithrombotic therapy and risk of serious upper gastrointestinal bleeding: population based case-control study. BMJ. 2006 Oct 7;333(7571):726