Ademnoodsyndroom bij volwassenen

Adult respiratory distress syndrome/acute respiratory distress syndrome (ARDS) wordt gekenmerkt door fulminant interstitieel en alveolair oedeem dat zich meestal 12 tot 48 uur na een eerste trauma ontwikkelt. Het is het gevolg van een verhoogde alveolaire capillaire permeabiliteit en is niet cardiogeen van oorsprong. Letsel kan direct optreden of als onderdeel van een gegeneraliseerd systemisch acuut ontstekingsproces.

Er ontstaat progressieve longinsufficiëntie die zelflimiterend kan zijn als de patiënt voldoende wordt ondersteund zonder het longletsel te verergeren. Ongeveer een derde van de patiënten heeft een residuele longinsufficiëntie als gevolg van longfibrose.

Sommigen beweren dat ARDS, in tegenstelling tot acute longbeschadiging, alleen optreedt bij ernstige afwijkingen in de pulmonale gasuitwisseling - gedefinieerd door een PaO2:FiO2 ratio < 20 KPa.

ARDS treedt meestal op bij pneumonie, sepsis, aspiratie van maaginhoud of ernstig trauma en komt wereldwijd voor bij ongeveer 10% van alle patiënten op intensive care afdelingen. Ondanks enkele verbeteringen blijft de mortaliteit hoog (30-40% in de meeste onderzoeken) (1).

Definities van ARDS bij volwassenen

2012 Berlijnse definitie (2)

• Timing: ademstilstand binnen 1 week na een bekend insult of nieuwe en/of verergerende respiratoire symptomen
• Oorsprong: ademhalingsfalen niet volledig te verklaren door hartfunctie of volumeoverbelasting (objectief criterium zoals echocardiografie nodig om hydrostatisch oedeem uit te sluiten als er geen risicofactor aanwezig is)
• Beeldvorming: bilaterale opaciteit op thoraxradiografie of CT niet volledig te verklaren door effusie, collaps of noduli
• Oxygenatie: acuut begin van hypoxemie gedefinieerd als PaO2/FiO2 <300 mmHg bij minimaal PEEP 5 cmH2O*.
  • PaO2/FiO2 van 201-300 mmHg is milde ARDS
  • PaO2/FiO2 van 101-200 mmHg is matige ARDS
  • PaO2/FiO2 <= 100 mmHg is ernstige ARDS

2016 Kigali-wijziging (3)

• Tijdstip en oorsprong: zoals in de definitie van Berlijn
• Beeldvorming: bilaterale opaciteit op thoraxradiografie of ultrasonografie scan niet volledig verklaard door effusie, collaps of noduli
• Oxygenatie: SpO2/FiO2 <315; geen PEEP-vereiste

* Positieve eindademhalingsdruk (PEEP) mag niet-invasief worden toegediend als de criteria in de milde categorie vallen.

ARDS, acuut ademnoodsyndroom; FiO2, fractie van geïnspireerde zuurstof; PaO2, partiële druk van arteriële zuurstof; PEEP, positieve end-expiratoire druk; SpO2, perifere capillaire zuurstofverzadiging.

ARDS treedt op als gevolg van een alveolaire beschadiging die door verschillende oorzaken diffuse alveolaire schade veroorzaakt

• veroorzaakt het vrijkomen van pro-inflammatoire cytokinen [tumornecrosefactor, interleukine (IL)-1, IL-6, IL-8], die neutrofielen naar de longen lokken, waar ze worden geactiveerd en toxische mediatoren (reactieve zuurstofspecies en proteasen) vrijlaten die het capillair endotheel en het alveolaire epitheel beschadigen, wat leidt tot alveolair oedeem
  • leidt tot een verminderde gasuitwisseling, verminderde longcompliance en verhoogde pulmonale arteriële druk.

Pathologische stadia (4):

• eerste stadium is het exsudatieve stadium, gekenmerkt door diffuse alveolaire schade
• het tweede stadium van proliferatie ontwikkelt zich na ongeveer 10-14 dagen
  • gekenmerkt door resolutie van longoedeem, proliferatie van type II alveolaire cellen, squameuze metaplasie, interstitiële infiltratie door myofibroblasten en vroege afzetting van collageen.
• derde stadium
  • Sommige patiënten gaan over naar het derde stadium van fibrose, gekenmerkt door obliteratie van de normale longarchitectuur, diffuse fibrose en cystevorming.

Therapieën:

• aanbevolen therapieën om de mortaliteit bij ARDS te verlagen blijven beperkt en omvatten mechanische beademing met laag ademvolume, liggende beademing en sinds kort de ECMO (extracorporale membraanoxygenatie) reddingstherapie in extreme gevallen (4)

Referentie:

1. Matthay MA, Zemans RL, Zimmerman GA, et al. Acute respiratory distress syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):18. Gepubliceerd 2019 mrt 14. doi:10.1038/s41572-019-0069-0.
2. Ranieri VM, et al. Acuut respiratoir distress syndroom: de Berlijnse definitie. JAMA. 2012;307:2526-2533.
3. Riviello ED, et al. Hospital incidence and outcomes of the acute respiratory distress syndrome using the Kigali Modification of the Berlin Definition. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2016;193:52-59. doi: 10.1164/rccm.201503-0584OC
4. Rawal G, Yadav S, Kumar R. Acute Respiratory Distress Syndrome: Een update en overzicht. J Transl Int Med. 2018;6(2):74-77. Gepubliceerd 2018 jun 26. doi:10.1515/jtim-2016-0012