Inductie van arbeid

Redenen voor inductie van de bevalling kunnen worden ingedeeld in maternale en foetale redenen.

Maternale redenen:

• infectie
• reeds bestaande medische aandoeningen zoals diabetes, hartklepaandoeningen, pre-eclampsie, nieraandoeningen, leveraandoeningen, auto-immuunziekten
• sociale redenen en verwachtingen van de moeder

Foetale redenen:

• ernstige pre-eclampsie
• diabetes
• rhesusziekte
• foetale infectie
• IUGR
• postmaturiteit
• als prenataal onderzoek een aandoening aan het licht brengt die onmiddellijke postnatale therapie vereist - een foetus met een hernia diaphrahmatica kan bijvoorbeeld worden geïnduceerd op een dag dat de kinderchirurgen een lijst hebben.

NICE heeft voorgesteld dat (1):

Inductie van arbeid om verlengde zwangerschap te voorkomen

• aan vrouwen uit te leggen dat de bevalling meestal op natuurlijke wijze begint vóór 42+0 weken, op basis van de zwangerschapsduur die wordt geschat door hun dateringsscan
• aan vrouwen uit te leggen dat sommige risico's die gepaard gaan met een zwangerschap die doorgaat na 41+0 weken na verloop van tijd kunnen toenemen, waaronder
  - grotere kans op een keizersnede
  - grotere kans dat de baby moet worden opgenomen op een afdeling voor neonatale intensieve zorg
  - grotere kans op doodgeboorte en neonatale sterfte
• bespreek met vrouwen dat inductie van de bevalling vanaf 41+0 weken deze risico's kan verminderen, maar dat ze ook rekening moeten houden met de gevolgen van inductie voor
• als een vrouw ervoor kiest om de bevalling niet te laten induceren, moet haar beslissing worden gerespecteerd. Zorgverleners moeten vanaf dat moment de zorg van de vrouw met haar bespreken over hun bevallingservaring
• zich ervan bewust zijn dat volgens het 2020 MBRRACE-UK rapport over perinatale sterftevrouwen met een bepaalde etnische minderheidsachtergrond of die in achterstandswijken wonen een verhoogd risico op doodgeboorte hebben en baat kunnen hebben bij nauwlettender toezicht en extra ondersteuning. Het rapport toonde aan dat over alle geboorten (niet alleen die geïnduceerd):
• in vergelijking met blanke baby's (34/10.000), het percentage doodgeboorten
  • meer dan twee keer zo hoog bij zwarte baby's (74/10.000)
  • ongeveer 50% hoger bij Aziatische baby's (53/10.000)
• het percentage doodgeboren baby's stijgt naargelang de achterstandssituatie in het gebied waar de moeder woont, met bijna twee keer zoveel doodgeboren baby's voor vrouwen die in de meest achtergestelde gebieden wonen (47/10.000) in vergelijking met de minst achtergestelde gebieden (26/10.000)
• bespreek met vrouwen die ervoor kiezen hun bevalling niet te laten opwekken of ze extra foetale monitoring willen vanaf 42 weken. Adviseer vrouwen dat:
  • monitoring alleen een momentopname geeft van de huidige situatie en veranderingen na afloop van de monitoring niet betrouwbaar kan voorspellen, maar wel informatie geeft over hoe hun baby er op dit moment aan toe is en hen zo kan helpen bij het nemen van een beslissing over opties voor de geboorte
  • nadelige gevolgen voor de baby (waaronder doodgeboorte), en wanneer deze gebeurtenissen zich kunnen voordoen, kunnen zelfs met monitoring niet betrouwbaar worden voorspeld of voorkomen
  • foetale monitoring kan bestaan uit tweemaal per week cardiotocografie en echografische schatting van de maximale vruchtwaterdiepte.

Vroeggeboorte van de vliezen

• als een vrouw vroeggeboorte van de vliezen heeft, voer dan geen inductie van de bevalling uit vóór 34+0 weken tenzij er aanvullende obstetrische indicaties zijn (bijvoorbeeld infectie of foetale compromittering).
  • verwachtingsvol beleid aanbieden tot 37+0 weken
• als een vrouw na 34+0 weken, maar voor 37+0 weken een premature prelaborele vliezenruptuur heeft, bespreek dan met haar de opties van verwachtingsmanagement tot 37+0 weken of inductie van de bevalling. Houd bij het nemen van een gezamenlijke beslissing rekening met de volgende factoren:
  • risico's voor de vrouw (bijvoorbeeld sepsis, mogelijke noodzaak voor keizersnede)
  • risico's voor de baby (bijvoorbeeld sepsis, problemen met vroeggeboorte)
  • lokale beschikbaarheid van neonatale intensive care faciliteiten
  • individuele omstandigheden van de vrouw en haar voorkeuren
• als een vrouw vroeggeboorte heeft na 34+0 weken (maar voor 37+0 weken) en op enig moment in de huidige zwangerschap een positieve groep B streptokokkentest heeft gehad, onmiddellijke inductie van de bevalling of keizersnede aanbieden.

Zwangerschapsbreuk van de vliezen op de uitgerekende datum

Bied vrouwen met een vroeggeboorte van de vliezen op de uitgerekende datum (bij of na 37+0 weken) de keuze uit:

• verwachtingsmanagement gedurende maximaal 24 uur, of
• inductie van de bevalling zo snel mogelijk.

Bij vrouwen die kiezen voor een expectatieve behandeling na een prelaborele vliezenruptuur op de uitgerekende datum (bij of na 37+0 weken), inductie van de bevalling aanbieden als de bevalling na ongeveer 24 uur niet op natuurlijke wijze is begonnen.

Als een vrouw prelaboraal gebroken vliezen heeft op de uitgerekende datum (bij of na 37+0 weken) en op enig moment in de huidige zwangerschap een positieve groep B streptokokkentest heeft gehad, bied dan onmiddellijk inductie van de bevalling of een keizersnede aan.

Eerdere keizersnede

• Als een bevalling geïndiceerd is, kan aan vrouwen die een eerdere keizersnede hebben gehad op individuele basis inductie van de bevalling met vaginale PGE26, keizersnede of expectant management worden aangeboden, rekening houdend met de omstandigheden en wensen van de vrouw. Vrouwen moeten worden geïnformeerd over de volgende risico's van inductie van de bevalling:
  • verhoogd risico op noodzaak van spoedkeizersnede tijdens geïnduceerde arbeid
  • verhoogd risico op uterusruptuur
  • de methoden die worden gebruikt voor inductie van de bevalling zullen worden geleid door de noodzaak om deze risico's te verminderen.

Maternaal verzoek

• inductie van de bevalling mag niet routinematig worden aangeboden op verzoek van de moeder alleen. Echter, onder uitzonderlijke omstandigheden (bijvoorbeeld als de partner van de vrouw binnenkort wordt uitgezonden naar het buitenland voor het leger), kan inductie worden overwogen bij of na 40 weken.

Stuitligging

• Inductie van de bevalling wordt over het algemeen niet aanbevolen als de baby van de vrouw in stuitligging ligt.
• Overweeg inductie van de bevalling voor baby's in stuitligging als:
  - de geboorte moet worden bespoedigd, en
  - uitwendige cefale versie niet succesvol is, geweigerd wordt of gecontra-indiceerd is, en
  - de vrouw niet kiest voor een geplande keizersnede.

Foetale groeibeperking

• induceer de bevalling niet als er sprake is van foetale groeibeperking met bevestigde foetale compromittering. Bied in plaats daarvan een keizersnede aan ****

Voorgeschiedenis van overhaaste bevalling

• Inductie van de bevalling om een bevalling zonder toezicht van zorgverleners te voorkomen, mag niet routinematig worden aangeboden aan vrouwen met een voorgeschiedenis van overhaaste bevalling.

Intra-uteriene foetale sterfte

• in het geval van een intra-uteriene foetale dood, moeten zorgverleners ondersteuning bieden om vrouwen en hun partners en/of familie te helpen omgaan met de emotionele en fysieke gevolgen van het overlijden. Hieronder valt ook het aanbieden van informatie over specialistische hulp
• in het geval van een intra-uteriene foetale dood, als de vrouw lichamelijk gezond lijkt, haar vliezen intact zijn en er geen aanwijzingen zijn voor infectie of bloeding, moet haar de keuze worden geboden tussen onmiddellijke inductie van de bevalling of verwachtingsvol bevallen, en moet de beslissing van de vrouw worden gerespecteerd.
• in geval van intra-uteriene foetale sterfte, als er bewijs is van gescheurde vliezen, infectie of bloeding, onmiddellijke inductie van de bevalling of keizersnede aanbieden
• intra-uteriene foetale sterfte - vrouwen met een niet-gescheurde baarmoeder
  • Als een vrouw met intra-uteriene foetale sterfte kiest voor een geïnduceerde bevalling, bied dan aan:
    • oraal mifepriston 200 mg gevolgd door vaginaal dinoprostone of oraal of vaginaal misoprostol. Baseer de keuze en dosering van het gebruikte geneesmiddel op de klinische omstandigheden en nationale protocollen, of
    • een mechanische inductiemethode
• intra-uteriene foetale sterfte - vrouwen die eerder een keizersnede hebben gehad
  • Adviseer vrouwen die intra-uteriene foetale sterfte hebben en die een eerdere keizersnede in het lagere segment hebben gehad, dat:
    • inductie van de bevalling kan leiden tot een verhoogd risico op uterusruptuur
    • de methoden die worden gebruikt voor inductie van de bevalling zullen worden geleid door de noodzaak om deze risico's te verminderen (bijvoorbeeld door het gebruik van mechanische methoden)
    • sommige methoden die worden gebruikt voor inductie van arbeid zijn mogelijk niet geschikt (bijvoorbeeld, zowel dinoprostone als misoprostol zijn gecontra-indiceerd bij vrouwen met een litteken in de baarmoeder).

Vermoeden van foetale macrosomie

• opties voor de geboorte zijn aanstaande bevalling, inductie van de bevalling of keizersnede
• Er is onzekerheid over de voordelen en risico's van inductie van de bevalling in vergelijking met aanstaande bevalling, maar:
  • met inductie van de bevalling is het risico op schouderdystocie kleiner dan bij expectant management
  • met inductie van de bevalling is het risico van derde- of vierdegraads perineale scheuren verhoogd vergeleken met verwachtingsmanagement
  • er zijn aanwijzingen dat het risico op perinatale sterfte, plexus brachialis letsel bij de baby of de noodzaak van een spoedkeizersnede bij de 2 opties gelijk is.
  • zullen ook rekening moeten houden met de impact van inductie op hun bevallingservaring en op hun baby

Opmerkingen (1):

• membraanvegen houdt in dat de onderzoekende vinger door de baarmoederhals gaat om tegen de wand van de baarmoeder te draaien, om het chorionmembraan van de decidua te scheiden. Als de baarmoederhals geen vinger toelaat, kan een massage rond de baarmoederhals in de vaginale fornices een vergelijkbaar effect bereiken.
  • In hun richtlijnen (1) merkt NICE op dat het vegen van het membraan het waarschijnlijker kan maken dat de bevalling begint zonder dat aanvullende farmacologische of mechanische inductiemethoden nodig zijn.
  • Bishop score is een groep metingen die wordt gedaan door middel van een vaginaal onderzoek en is gebaseerd op het station, de dilatatie, de effacement (of lengte), de positie en de consistentie van de baarmoederhals.
    • een score van acht of meer geeft over het algemeen aan dat de baarmoederhals rijp is, of 'gunstig' - als er een grote kans is op spontane bevalling of reactie op interventies om de bevalling op te wekken
• vliezen vegen
  • bij prenatale bezoeken na 39+0 weken met de vrouw bespreken of zij een vaginaal onderzoek wil laten doen om de vliezen te vegen, en zo ja, van haar mondelinge toestemming krijgen voordat de vliezen worden geveegd
  • met de vrouw bespreken of zij nog een keer de vliezen wil laten controleren als de bevalling niet spontaan op gang komt na de eerste keer.
• farmacologische en mechanische methoden
  • bespreek met vrouwen de risico's en voordelen van verschillende methoden om de bevalling op te wekken. Neem op dat:
    • zowel dinoprostone als misoprostol kunnen leiden tot hyperstimulatie
      • hyperstimulatie is overactiviteit van de baarmoeder als gevolg van inductie van de bevalling.
        • wordt verschillend gedefinieerd als uterus tachysystole (meer dan 5 weeën per 10 minuten gedurende ten minste 20 minuten) en uterus hypersystole/hypertoniciteit (een wee die ten minste 2 minuten duurt)
        • kan al dan niet gepaard gaan met veranderingen in het hartslagpatroon van de foetus (aanhoudende vertragingen, tachycardie of toegenomen/afgenomen variabiliteit op korte termijn)
    • bij gebruik van farmacologische inductiemethoden moeten de activiteit van de baarmoeder en de toestand van de foetus regelmatig worden gecontroleerd
    • als hyperstimulatie optreedt, wordt de inductiebehandeling gestopt door geen medicatie meer te geven of door vaginaal toegediende producten te verwijderen indien mogelijk
    • er zijn verschillen in het gemak waarmee verschillende vaginale producten verwijderd kunnen worden (bijvoorbeeld, vaginale toedieningssystemen met gecontroleerde afgifte van dinoprostone kunnen gemakkelijker verwijderd worden dan gel of vaginale tabletten)
    • hyperstimulatie kan worden behandeld met tocolyse, maar hyperstimulatie veroorzaakt door misoprostol kan moeilijker terug te draaien zijn
    • bij mechanische methoden is de kans op hyperstimulatie kleiner dan bij farmacologische methoden
  • bij vrouwen met een Bishop-score van 6 of lager, inductie van de bevalling aanbieden met dinoprostone als vaginale tablet, vaginale gel of vaginaal toedieningssysteem met gecontroleerde afgifte of met orale misoprostoltabletten met een lage dosis (25 microgram)
  • overweeg bij vrouwen met een Bishop-score van 6 of lager een mechanische methode om de bevalling op te wekken (bijvoorbeeld een ballonkatheter of osmotische cervicale dilator) als:
    • farmacologische methoden niet geschikt zijn (bijvoorbeeld bij vrouwen met een hoger risico op of door hyperstimulatie, of vrouwen die een eerdere keizersnede hebben gehad), of
    • de vrouw kiest voor een mechanische methode
  • bij vrouwen met een Bishop-score van meer dan 6, inductie van de bevalling met amniotomie en een intraveneus oxytocine-infuus aanbieden
    • vertel vrouwen dat ze een amniotomie kunnen ondergaan en kunnen kiezen of ze wel of geen oxytocine-infuus willen, of dat ze het starten hiervan kunnen uitstellen, maar dat dit kan betekenen dat de bevalling langer duurt en dat er een verhoogd risico op neonatale infectie bestaat.

Referentie:

• (1) NICE (november 2021). Inductie van arbeid.