Preconceptieadvies/zorg voor vrouwen met diabetes

Preconceptieadvies is beschreven door NICE (1):

• vrouwen met diabetes die van plan zijn zwanger te worden, moet worden geadviseerd:
  • dat de risico's van zwangerschappen die worden bemoeilijkt door diabetes toenemen met de duur van de diabetes
  • anticonceptie te gebruiken totdat een goede glykemische controle (beoordeeld aan de hand van HbA1c ) is vastgesteld
  • dat glykemische streefwaarden, glucosemonitoring, diabetesmedicatie (waaronder insulineregimes voor met insuline behandelde diabetes) en diabetescomplicatiemedicatie vóór en tijdens de zwangerschap opnieuw moeten worden bekeken
  • dat er extra tijd en inspanning nodig is om diabetes tijdens de zwangerschap te beheersen en dat er veelvuldig contact met zorgverleners zal zijn. Vrouwen moeten informatie krijgen over de plaatselijke regelingen voor ondersteuning, inclusief contactnummers voor noodgevallen.
    
    
• dieetadvies, gewicht en lichaamsbeweging
  • aan vrouwen met diabetes die van plan zijn zwanger te worden, moet individueel voedingsadvies worden gegeven
  • vrouwen met diabetes die zwanger willen worden en een body mass index van meer dan 27 kg/m2 hebben, moeten advies krijgen over hoe ze kunnen afvallen
  • vrouwen met diabetes die zwanger willen worden, moet tot 12 weken zwangerschap foliumzuur (5 mg/dag) worden aangeraden om het risico op een baby met een neuraalbuisdefect te verminderen.
    
    
• de streefwaarden voor bloedglucose en HbA1c in de preconceptieperiode te bepalen
  
  • geïndividualiseerde doelen voor zelfcontrole van bloedglucose overeenkomen met vrouwen met diabetes die zwanger willen worden, rekening houdend met het risico op hypoglykemie
    
    
  • vrouwen met diabetes die zwanger willen worden adviseren om te streven naar dezelfde streefwaarden voor capillaire plasmaglucose als aanbevolen voor alle mensen met type 1-diabetes
    
    
  • adviseren vrouwen met diabetes die zwanger willen worden om ernaar te streven hun HbA1c-niveau onder 48 mmol/mol (6,5%) te houden, als dit haalbaar is zonder problematische hypoglykemie te veroorzaken
    
    
  • vrouwen geruststellen dat elke verlaging van het HbA1c-niveau in de richting van de streefwaarde van 48 mmol/mol (6,5%) waarschijnlijk het risico op aangeboren afwijkingen bij de baby zal verminderen
    
    
  • vrouwen met diabetes met een HbA1c-spiegel boven 86 mmol/mol (10%) sterk adviseren niet zwanger te worden vanwege de risico's die hieraan verbonden zijn
    
    
• controle van bloedglucose en ketonen in de preconceptieperiode
  • vrouwen met diabetes die van plan zijn om zwanger te worden, moet worden aangeboden om maandelijks het HbA1c te meten
  • vrouwen met diabetes die zwanger willen worden, moet een meter worden aangeboden om zelf hun bloedglucose te controleren
  • vrouwen met diabetes die zwanger willen worden en die een intensievere hypoglykemietherapie nodig hebben, moet worden aangeraden de frequentie van de zelfcontrole van de bloedglucose te verhogen met nuchtere glucosewaarden en een combinatie van pre- en postprandiale waarden
  • vrouwen met type 1-diabetes die van plan zijn om zwanger te worden, moeten ketonenteststrips aangeboden krijgen en het advies krijgen om te testen op ketonurie of ketonaemie als ze hyperglykemisch of onwel worden
    
    
• de veiligheid van diabetesmedicijnen voor en tijdens de zwangerschap
  • Vrouwen met diabetes kan worden geadviseerd om metformine (zie opmerkingen hieronder) te gebruiken als aanvulling op of alternatief voor insuline in de preconceptieperiode en tijdens de zwangerschap, wanneer de waarschijnlijke voordelen van verbeterde glykemische controle opwegen tegen de mogelijke schade. Alle andere orale hypoglykemiemiddelen moeten vóór de zwangerschap worden gestaakt en vervangen door insuline.
  • de snelwerkende insulineanalogen (aspart en lispro) kunnen veilig gebruikt worden tijdens de zwangerschap
  • vrouwen met insulinebehandelde diabetes die van plan zijn zwanger te worden, moeten worden geïnformeerd dat er onvoldoende bewijs is voor het gebruik van langwerkende insulineanalogen tijdens de zwangerschap. Daarom blijft isofaan insuline (ook bekend als NPH insuline) de eerste keuze voor langwerkende insuline tijdens de zwangerschap.
  • angiotensine-converterende enzymremmers en angiotensine-II-receptorantagonisten moeten worden gestaakt vóór de conceptie of zodra de zwangerschap is bevestigd. Alternatieve antihypertensiva die geschikt zijn voor gebruik tijdens de zwangerschap moeten worden vervangen
  • statines moeten worden gestaakt vóór de zwangerschap of zodra de zwangerschap is bevestigd
    
    
• beoordeling van het netvlies in de preconceptieperiode
  • bij vrouwen met diabetes die preconceptiezorg wensen, moet tijdens de eerste afspraak een netvliescontrole worden uitgevoerd (tenzij er in de voorafgaande 6 maanden een jaarlijkse netvliescontrole heeft plaatsgevonden) en daarna jaarlijks als er geen diabetische retinopathie wordt vastgesteld
    
    
• nieronderzoek in de preconceptieperiode
  • Vrouwen met diabetes moeten een nieronderzoek krijgen, inclusief een meting van microalbuminurie, voordat ze stoppen met anticonceptie. Als de serumcreatinine abnormaal is (120 micromol/liter of meer) of als de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) lager is dan 45 ml/minuut/1,73 m2, moet verwijzing naar een nefroloog worden overwogen voordat de anticonceptie wordt gestaakt.
• nieronderzoek in de preconceptieperiode
  • bied vrouwen met diabetes een nierbeoordeling aan, inclusief een meting van lage albuminurie (microalbuminurie), voordat de anticonceptie wordt gestopt
    
    • als de serumcreatinine abnormaal is (120 micromol/liter of meer), de verhouding urinealbumine/kreatinine hoger is dan 30 mg/mmol of de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) lager is dan 45 ml/minuut/1,73m2, moet verwijzing naar een nefroloog worden overwogen voordat de anticonceptie wordt gestopt.

Opmerkingen:

• NICE-statement met betrekking tot het gebruik van metformine tijdens de zwangerschap:
  • Metformine wordt in de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk gebruikt bij de behandeling van diabetes tijdens zwangerschap en borstvoeding. Er is sterk bewijs voor de effectiviteit en veiligheid van metformine, dat wordt beschreven in de volledige versie van de richtlijn (1) . Dit bewijs wordt momenteel niet weergegeven in de SPC (februari 2015). De SPC adviseert dat wanneer een patiënt van plan is zwanger te worden en tijdens de zwangerschap, diabetes niet met metformine moet worden behandeld, maar insuline moet worden gebruikt om de bloedglucosespiegel op peil te houden. Geïnformeerde toestemming voor het gebruik van metformine in deze situaties moet worden verkregen en gedocumenteerd.

Referentie:

• (1) NICE (februari 2015). Diabetes in de zwangerschap: beheer van diabetes en de complicaties ervan van preconceptie tot de postnatale periode