Diabetes en zwangerschap

Zwangerschapsdiabetes mellitus (GDM) is een aandoening die wordt gekenmerkt door een verhoogde bloedglucose en insulineresistentie en die voor het eerst wordt ontdekt tijdens de zwangerschap

• kan zich tijdens elke fase van de zwangerschap ontwikkelen, maar komt meestal voor in het tweede of derde trimester (1)
• in gezonde zwangerschappen is een verhoogde insulineresistentie een noodzakelijke fysiologische verandering die een adequate koolhydraatvoorziening voor de foetus en de stimulatie van foetale pancreasinsuline als essentieel groeihormoon mogelijk maakt, om aan de verhoogde energiebehoefte van de zwangerschap te voldoen. Bij zwangere vrouwen met GDM is de hyperglykemie en de insulineresistentie echter te uitgesproken (2).

De meest voorkomende vorm van GDM (ongeveer 80% van de gevallen) wordt gekenmerkt door disfunctie van de pancreas-bètacellen, waarbij de bètacellen niet langer in staat zijn om de bloedglucoseconcentratie nauwkeurig te detecteren of om de afgifte van insuline adequaat te controleren.

• treedt op als gevolg van chronische insulineresistentie, die vermoedelijk optreedt naast de normale insulineresistentie tijdens de zwangerschap (1,2)
• daarnaast kunnen neurohormonale netwerken (bijv. leptine, adiponectine) samen met verschillende orgaansystemen (bijv. alvleesklier, vetweefsel, lever, spieren, darmen, hersenen, placenta) een rol spelen in de pathogenese van GDM (1,2)

GDM in het Verenigd Koninkrijk (3)

• 700.000 zwangerschappen per jaar in Engeland en Wales. Hiervan wordt 5% gecompliceerd door hyperglykemie (35.000), waarvan 12,5% reeds bestaande diabetes heeft (4.375) en 87,5% (30.625) zwangerschapsdiabetes.
• GDM werd in 1979 door de National Diabetes Data Group gedefinieerd als elke vorm van hyperglykemie bij aanvang of eerste herkenning tijdens de zwangerschap.
  • omvat zowel niet gediagnosticeerde reeds bestaande diabetes als mensen die tijdelijk diabetes ontwikkelen als gevolg van zwangerschap
  • in de tweede groep ontstaat hyperglykemie wanneer de functie van de pancreas-bètacellen onvoldoende is om de fysiologische insulineresistentie van de zwangerschap, veroorzaakt door zwangerschapshormonen zoals humaan placentalactogeen en adipokinen, te overwinnen
  • Personen met een aanleg voor insulineresistentie lopen daarom risico op zwangerschapsdiabetes en risicofactoren zijn onder andere etniciteit, familiegeschiedenis, obesitas en polycysteus ovariumsyndroom.
  • de prevalentiecijfers variëren sterk afhankelijk van de gebruikte diagnostische criteria en de bestudeerde populaties. Gegevens van de Born in Bradford Study 2007-2011 toonden prevalentiecijfers van 2% tot 8-7% bij blanke Britse vrouwen en 4% tot 24% bij Zuid-Aziatische vrouwen op basis van zes verschillende criteria.
    
    

Diabetes tijdens de zwangerschap gaat gepaard met risico's voor de vrouw en de zich ontwikkelende foetus. Miskraam, pre-eclampsie en vroeggeboorte komen vaker voor bij vrouwen met reeds bestaande diabetes. Bovendien kan diabetische retinopathie tijdens de zwangerschap snel verergeren. Doodgeboorte, aangeboren afwijkingen, macrosomie, geboorteletsel, perinatale sterfte en postnatale aanpassingsproblemen (zoals hypoglykemie) komen vaker voor bij baby's van vrouwen met reeds bestaande diabetes.

NICE (4) stelt testcriteria voor zwangerschapsdiabetes voor als:

• gebruik de 2 uur durende orale glucosetolerantietest (OGTT) van 75 g om te testen op zwangerschapsdiabetes bij vrouwen met risicofactoren (zie hieronder)
  
  
• bied vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben gehad tijdens een eerdere zwangerschap:
  • vroege zelfcontrole van de bloedglucose of
  • een 75 g 2-uurs OGTT zo snel mogelijk na het boeken (in het eerste of tweede trimester), en nog een 75 g 2-uurs OGTT op 24-28 weken als de resultaten van de eerste OGTT normaal zijn.
    
    
• vrouwen met een van de andere risicofactoren voor zwangerschapsdiabetes een 75 g 2-uurs OGTT aanbieden bij 24-28 weken (zie hieronder)
  
  
• glycosurie ontdekt door routinematig prenataal onderzoek
  • wees ervan bewust dat glycosurie van 2+ of hoger bij 1 gelegenheid of van 1+ of hoger bij 2 of meer gelegenheden ontdekt door middel van een test met reagensstrips tijdens routinematige prenatale zorg kan duiden op ongediagnosticeerde zwangerschapsdiabetes. Als dit wordt waargenomen, overweeg dan verdere tests om zwangerschapsdiabetes uit te sluiten.
• risicofactoren voor zwangerschapsdiabetes:
  • BMI boven 30 kg/m2
  • eerdere macrosomische baby van 4,5 kg of meer
  • eerdere zwangerschapsdiabetes
  • familiegeschiedenis van diabetes (eerstegraads familielid met diabetes)
  • etnische minderheidsfamilie met een hoge prevalentie van diabetes
    
    
• diagnose van zwangerschapsdiabetes
  • diagnosticeer zwangerschapsdiabetes als de vrouw een van de volgende aandoeningen heeft
    
    
    • een nuchtere plasmaglucosespiegel van 5,6 mmol/liter of hoger heeft of
      
      
    • een 2-uurs plasmaglucosespiegel van 7,8 mmol/liter of meer.

Voordat insuline beschikbaar was, bedroeg de perinatale sterfte als gevolg van diabetes bijna 50%. In de afgelopen 60 jaar is dit afschuwelijke cijfer teruggebracht tot 2% in de beste afdelingen. Toch is de perinatale sterfte onder baby's van diabetici nog steeds enkele malen hoger dan onder de algemene bevolking en dus moet er voortdurend aandacht worden besteed aan het welzijn van deze patiënten tijdens de zwangerschap.

Na 6 weken of meer na de bevalling stelt diabetes UK voor dat er nog een orale glucosetolerantietest wordt uitgevoerd bij vrouwen bij wie zwangerschapsdiabetes is vastgesteld (ongeacht of de patiënt nog steeds een verminderde glucosetolerantie of een verminderde nuchtere glykemie heeft). Deze vrouwen lopen, ongeacht het resultaat van de orale glucosetolerantietest, een verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes op latere leeftijd.

• advies van de Britse National Screening Committee over prenatale screening op diabetes..klik hier

NICE stelt echter voor dat (4)

• vrouwen bij wie zwangerschapsdiabetes is vastgesteld, leefstijladviezen moeten krijgen (waaronder gewichtscontrole, dieet en lichaamsbeweging) en een nuchtere plasmaglucosemeting (maar geen orale glucosetolerantietest) bij de 6 weken postnatale controle en daarna jaarlijks

vergelijking van orale hypoglykemiemiddelen en insuline

• in een systematische review werd geconcludeerd dat er geen substantiële verschillen in maternale of neonatale uitkomst werden gevonden bij het gebruik van glyburide of metformine in vergelijking met het gebruik van insuline bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes (5)

De behandeling van vrouwen met diabetes (type 1 of type 2) die zwanger worden, wordt beschreven in de gelinkte items in het menu hieronder.

Preventie van zwangerschapsdiabetes

• Uit Amerikaanse prospectieve cohortstudie (n=4275) bleek dat degenen met optimale controle over alle vijf aanpasbare risicofactoren (geen overgewicht of obesitas; hoogwaardig dieet; regelmatige lichaamsbeweging; matig alcoholgebruik; niet roken) een >90% lager risico hadden op het ontwikkelen van type 2 diabetes (6)

Aanwezigheid van risicofactoren voor zwangerschapsdiabetes en de daaropvolgende ontwikkeling van zwangerschapsdiabetes

• indien zwangerschapsdiabetes
  • het hebben van risicofactoren voor zwangerschapsdiabetes is geassocieerd met slechtere uitkomsten dan bij vrouwen zonder risicofactoren (7)
    • de 5-45% vrouwen met zwangerschapsdiabetes zonder risicofactoren hebben minder zwangerschapsgerelateerde complicaties dan vrouwen met risicofactoren
    • vrouwen met specifieke risicofactoren (zoals body mass index >30 kg/m2, familiegeschiedenis van type 2 diabetes, of eerdere zwangerschapsdiabetes) hebben vaker insuline nodig

Merk op dat een review van 229.757 geboorten aantoonde dat ondanks een toename in de diagnose van zwangerschapsdiabetes (GDM) tussen de twee periodes, 2011-2013 en 2016-2018 (7,8% tot 14,3%) er geen verbetering was in zwangerschapsgerelateerde uitkomsten (8)

Referentie:

• NHS. Overzicht zwangerschapsdiabetes, 2019. Beschikbaar op: https://www.nhs.uk/conditions/gestational-diabetes/
• Ploeg JF, Stanley JL, Baker PN, et al. De pathofysiologie van zwangerschapsdiabetes mellitus. Internationaal Tijdschrift voor Moleculaire Wetenschappen 2018;19.
• https://www.bjfm.co.uk/diabetes-and-pregnancy-part-1-gestational-diabetes (Geraadpleegd op 27/1/21)
• NICE (februari 2015). Diabetes in de zwangerschap: beheer van diabetes en de complicaties ervan van preconceptie tot de postnatale periode
• Nicholson W et al. Benefits and risks of oral diabetes agents compared with insulin in women with gestational diabetes: a systematic review.Obstet Gynecol. 2009 jan;113(1):193-205
• Yang J, Qian F, Chavarro J E, Ley S H, Tobias D K, Yeung E et al. Modificeerbare risicofactoren en langetermijnrisico op type 2 diabetes bij personen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes mellitus: prospectieve cohortstudie BMJ 2022; 378
• White S L, Ayman G, Bakhai C, Hillier T A, Magee L A. Screening en diagnose van zwangerschapsdiabetes BMJ 2023; 381 :e071920 doi:10.1136/bmj-2022-071920
• Hegerty C, Ostini R.Benefits and harms associated with an increase in gestational diabetes diagnosis in Queensland, Australia: a retrospective cohort comparison of diagnosis rates, outcomes, interventions and medication use for two periods, 2011-2013 and 2016-2018, using a large perinatal database. BMJ Open 2023;13:e069849. doi: 10.1136/bmjopen-2022-069849