Type 1-diabetes en zwangerschap

Deskundig advies inwinnen

Hieronder vindt u een samenvatting van de NICE-richtlijnen voor de behandeling van diabetes tijdens de zwangerschap (1):

• streefwaarden voor bloedglucose tijdens de zwangerschap
  • geïndividualiseerde streefwaarden voor zelfcontrole van de bloedglucose moeten worden overeengekomen met vrouwen met zwangerschapsdiabetes, rekening houdend met het risico op hypoglykemie
  • adviseer zwangere vrouwen met een vorm van diabetes om hun capillaire plasmaglucose onder de volgende streefwaarden te houden, als deze haalbaar zijn zonder problematische hypoglykemie te veroorzaken:
    • nuchter: 5,3 mmol/liter en
      
      
    • 1 uur na de maaltijd: 7,8 mmol/liter of 2 uur na de maaltijd: 6,4mmol/liter
      
      
    • als u insuline of glibenclamide gebruikt, adviseer de vrouwen dan hun capillaire plasmaglucosespiegel boven 4 mmol/liter te houden
      
      
• controle van bloedglucose en ketonen tijdens de zwangerschap
  • zwangere vrouwen met type 1-diabetes adviseren om tijdens de zwangerschap dagelijks hun nuchtere bloedglucosewaarden, hun bloedglucosewaarden vóór de maaltijd, hun bloedglucosewaarden 1-uur na de maaltijd en hun bloedglucosewaarden tijdens het slapen gaan te testen
  • overweeg continue glucosemonitoring voor zwangere vrouwen die insulinetherapie krijgen:
    • die problematische ernstige hypoglykemie hebben (met of zonder verminderd bewustzijn van hypoglykemie) of
    • die instabiele bloedglucosewaarden hebben (om de variabiliteit te minimaliseren) of
    • om informatie te verkrijgen over de variabiliteit in bloedglucosewaarden
  • ketesten en diabetische ketoacidose
    • zwangere vrouwen met type 1-diabetes bloedketonteststrips en een meter aan te bieden en hen te adviseren op ketonaemie te testen en dringend medisch advies in te winnen als ze hyperglykemisch of onwel worden
    • dringend testen op ketonemie als een zwangere vrouw met een vorm van diabetes hyperglykemie heeft of onwel wordt, om diabetische ketoacidose uit te sluiten
      
      
• Beheer van diabetes tijdens de zwangerschap
  • vrouwen met diabetes moet worden geadviseerd om foliumzuur (5 mg/dag) te slikken tot 12 weken zwangerschap om het risico op een baby met een neuraalbuisdefect te verminderen
  • zorgverleners moeten weten dat de snelwerkende insulineanalogen (aspart en lispro) voordelen hebben ten opzichte van oplosbare menselijke insuline tijdens de zwangerschap en het gebruik ervan overwegen
  • vrouwen met insulinebehandelde diabetes moeten worden geïnformeerd over de risico's van hypoglykemie en onwetendheid over hypoglykemie tijdens de zwangerschap, vooral in het eerste trimester
  • gebruik isofaan insuline (ook bekend als NPH insuline) als eerste keuze voor langwerkende insuline tijdens de zwangerschap. Overweeg voortzetting van de behandeling met langwerkende insulineanalogen (insuline detemir of insuline glargine) bij vrouwen met diabetes die vóór de zwangerschap een goede bloedglucoseregulatie hebben vastgesteld.
  • tijdens de zwangerschap moeten vrouwen met insulinebehandelde diabetes een geconcentreerde glucoseoplossing krijgen en vrouwen met type 1 diabetes moeten ook glucagon krijgen; vrouwen en hun partners of andere gezinsleden moeten worden geïnstrueerd over het gebruik hiervan
  • tijdens de zwangerschap moet vrouwen met insulinebehandelde diabetes een continue subcutane insuline-infusie (CSII of insulinepomptherapie) worden aangeboden als onvoldoende glykemische controle wordt verkregen door meerdere dagelijkse insuline-injecties zonder aanzienlijke invaliderende hypoglykemie
  • tijdens de zwangerschap moet bij vrouwen met type 1-diabetes die onwel worden, diabetische ketoacidose met spoed worden uitgesloten
    • vrouwen bij wie diabetische ketoacidose wordt vermoed, moeten onmiddellijk worden opgenomen voor kritieke zorg op niveau 2
      
      
• controle van HbA1c
  • Het HbA1c-gehalte moet worden gemeten bij alle zwangere vrouwen met reeds bestaande diabetes bij het maken van de afspraak om het risiconiveau voor de zwangerschap te bepalen.
  • overweeg het meten van het HbA1c-gehalte in het tweede en derde trimester van de zwangerschap bij vrouwen met reeds bestaande diabetes om het risiconiveau voor de zwangerschap te bepalen
  • het risiconiveau voor de zwangerschap voor vrouwen met reeds bestaande diabetes neemt toe bij een HbA1c-niveau hoger dan 48mmol/mol (6,5%)
    
    
• netvliesonderzoek tijdens de zwangerschap
  • bied zwangere vrouwen met pre-existente diabetes een netvliesbeoordeling aan door middel van digitale beeldvorming met mydriasis met tropicamide na hun eerste afspraak bij de prenatale kliniek (tenzij ze de afgelopen 3 maanden een netvliesbeoordeling hebben gehad), en opnieuw na 28 weken. Als er sprake is van diabetische retinopathie bij de boeking, voer dan een aanvullende netvliesscreening uit met 16-20 weken.
  • als er in de voorafgaande 12 maanden geen netvliesonderzoek is uitgevoerd, moet dit bij vrouwen met reeds bestaande diabetes zo snel mogelijk na het eerste contact tijdens de zwangerschap worden aangeboden
  • diabetische retinopathie mag niet worden beschouwd als een contra-indicatie voor snelle optimalisatie van de glykemische controle bij vrouwen met een hoog HbA1c in het begin van de zwangerschap
  • vrouwen bij wie tijdens de zwangerschap preproliferatieve diabetische retinopathie wordt vastgesteld, moeten oogheelkundig worden gevolgd gedurende ten minste 6 maanden na de geboorte van de baby
  • diabetische retinopathie mag niet worden beschouwd als een contra-indicatie voor een vaginale bevalling
    
    
• nieronderzoek tijdens de zwangerschap
  • Als nieronderzoek niet is uitgevoerd in de voorgaande 3 maanden bij vrouwen met reeds bestaande diabetes, regel dit dan bij het eerste contact tijdens de zwangerschap. Als de serumcreatinine abnormaal is (120 micromol/liter of meer), de verhouding urinealbumine/creatinine hoger is dan 30 mg/mmol of de totale eiwituitscheiding hoger is dan 2 g/dag, moet verwijzing naar een nefroloog worden overwogen (eGFR mag niet worden gebruikt tijdens de zwangerschap). Tromboprofylaxe moet worden overwogen voor vrouwen met een proteïnurie van meer dan 5 g/dag (macroalbuminurie).
    
    
• screening op aangeboren afwijkingen
  • Vrouwen met diabetes moeten bij 20 weken prenataal onderzoek van de vier-kamerfoto van het foetale hart en de uitstroomkanalen aangeboden krijgen.
    
    
• monitoring van groei en welzijn van de foetus
  • zwangere vrouwen met diabetes moeten vanaf 28 tot 36 weken om de 4 weken echografische controle krijgen van de groei van de foetus en het volume van het vruchtwater
  • routinematige controle van het welzijn van de foetus (met methoden zoals Doppler-registratie van de navelstrengslagader van de foetus, registratie van de hartslag van de foetus en biofysische profieltests) vóór 38 weken wordt niet aanbevolen bij zwangere vrouwen met diabetes, tenzij er een risico is op foetale groeibeperking.
  • vrouwen met diabetes en een risico op intra-uteriene groeibeperking (macrovasculaire aandoeningen en/of nefropathie) vereisen een geïndividualiseerde aanpak voor het monitoren van de groei en het welzijn van de foetus
    
    
• timing en wijze van geboorte
  • adviseer zwangere vrouwen met type 1- of type 2-diabetes en zonder andere complicaties om tussen 37+0 weken en 38+6 weken zwangerschap te bevallen door inductie van de bevalling of, indien geïndiceerd, door middel van een keizersnede
  • voor vrouwen met type 1- of type 2-diabetes een electieve bevalling vóór 37+0 weken te overwegen als er sprake is van metabole of andere maternale of foetale complicaties
  • diabetes op zich geen contra-indicatie is voor een vaginale bevalling na een eerdere keizersnede
  • zwangere vrouwen met diabetes die een door echografie gediagnosticeerde macrosomische foetus hebben, moeten worden geïnformeerd over de risico's en voordelen van vaginale bevalling, inductie van de bevalling en keizersnede.

Referentie:

• (1) NICE (februari 2015). Diabetes in de zwangerschap Behandeling van diabetes en de complicaties ervan van preconceptie tot de postnatale periode