Beheer van zwangerschapsdiabetes

Vraag specialistisch advies.

De belangrijkste thema's van diabetesmanagement tijdens de zwangerschap zijn het behoud van een goede diabetescontrole en regelmatig echografisch onderzoek van de foetus.

De behandeling van de zwangere diabetespatiënt kan het beste in teamverband worden uitgevoerd. Hieronder volgen enkele algemene principes voor de behandeling van een diabetespatiënt:

• gezondheidszorgteam - leden zijn onder andere:
  • verloskundige
  • verloskundige
  • arts
  • huisarts

Hieronder vindt u een samenvatting van de NICE-richtlijnen voor de behandeling van zwangerschapsdiabetes (1).

NICE stelt testcriteria voor voor zwangerschapsdiabetes als:

• gebruik geen nuchtere plasmaglucose, willekeurige bloedglucose, HbA1c, glucose challenge test of urineonderzoek voor glucose om het risico op het ontwikkelen van zwangerschapsdiabetes te beoordelen.
  
  
• de 2-uur durende orale glucosetolerantietest (OGTT) van 75 g gebruiken om te testen op zwangerschapsdiabetes bij vrouwen met risicofactoren (zie hieronder)
  
  
• vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben gehad tijdens een eerdere zwangerschap:
  • vroege zelfcontrole van de bloedglucose of
  • een 75 g 2-uurs OGTT zo snel mogelijk na het boeken (in het eerste of tweede trimester), en nog een 75 g 2-uurs OGTT op 24-28 weken als de resultaten van de eerste OGTT normaal zijn.
    
    
• vrouwen met een van de andere risicofactoren voor zwangerschapsdiabetes een 75 g 2-uurs OGTT aanbieden bij 24-28 weken (zie hieronder)
  
  
• glycosurie ontdekt door routinematig prenataal onderzoek
  • wees ervan bewust dat glycosurie van 2+ of hoger bij 1 gelegenheid of van 1+ of hoger bij 2 of meer gelegenheden ontdekt door middel van een test met reagensstrips tijdens routinematige prenatale zorg kan duiden op ongediagnosticeerde zwangerschapsdiabetes. Als dit wordt waargenomen, overweeg dan verdere tests om zwangerschapsdiabetes uit te sluiten.
• risicofactoren voor zwangerschapsdiabetes:
  • BMI boven 30 kg/m2
  • eerdere macrosomische baby van 4,5 kg of meer
  • eerdere zwangerschapsdiabetes
  • familiegeschiedenis van diabetes (eerstegraads familielid met diabetes)
  • etnische minderheidsfamilie met een hoge prevalentie van diabetes
    
    
• diagnose van zwangerschapsdiabetes
  • diagnosticeer zwangerschapsdiabetes als de vrouw een van de volgende aandoeningen heeft
    
    
    • een nuchtere plasmaglucosespiegel van 5,6 mmol/liter of hoger heeft of
      
      
    • een 2-uurs plasmaglucosewaarde van 7,8 mmol/liter of meer heeft.

Interventies

• een proef met veranderingen in dieet en lichaamsbeweging aanbieden aan vrouwen met zwangerschapsdiabetes die bij diagnose een nuchtere plasmaglucosespiegel lager dan 7 mmol/l hebben
  
  
• vrouwen met zwangerschapsdiabetes moet worden geadviseerd regelmatig te bewegen (zoals 30 minuten wandelen na de maaltijd) om de bloedglucoseregeling te verbeteren
  
  
• metformine aanbieden aan vrouwen met zwangerschapsdiabetes als de bloedglucosedoelen niet binnen 1-2 weken worden gehaald met veranderingen in dieet en lichaamsbeweging
  
  
• insuline in plaats van metformine aanbieden aan vrouwen met zwangerschapsdiabetes als metformine een contra-indicatie heeft of onaanvaardbaar is voor de vrouw
  
  
• vrouwen met zwangerschapsdiabetes naast dieetaanpassingen, lichaamsbeweging en metformine ook insuline aanbieden als de bloedglucosedoelen niet worden gehaald
  
  
• onmiddellijke behandeling met insuline, met of zonder metformine, en veranderingen in dieet en lichaamsbeweging aan te bieden aan vrouwen met zwangerschapsdiabetes die bij diagnose een nuchtere plasmaglucosespiegel van 7,0 mmol/L of hoger hebben
  
  
• onmiddellijke behandeling met insuline, met of zonder metformine, en veranderingen in dieet en lichaamsbeweging overwegen voor vrouwen met zwangerschapsdiabetes met een nuchtere plasmaglucosespiegel tussen 6,0 en 6,9 mmol/L als er sprake is van complicaties zoals macrosomie of hydramniose
  
  
• overweeg glibenclamide voor vrouwen met zwangerschapsdiabetes bij wie de bloedglucosedoelen niet worden bereikt met metformine maar die insulinetherapie weigeren, of die metformine niet verdragen.

Bloedglucose streefwaarden

• adviseer zwangere vrouwen met een vorm van diabetes om hun capillaire plasmaglucose onder de volgende streefwaarden te houden, als deze haalbaar zijn zonder problematische hypoglykemie te veroorzaken:
  • nuchter: 5,3 mmol/liter en
    
    
  • 1 uur na de maaltijd: 7,8 mmol/liter of 2 uur na de maaltijd: 6,4mmol/liter
    
    
• als u insuline of glibenclamide gebruikt, adviseer de vrouwen dan hun capillaire plasmaglucosespiegel boven 4 mmol/liter te houden.

Nieronderzoek tijdens de zwangerschap

• Als bij vrouwen met reeds bestaande diabetes in de voorafgaande 3 maanden geen nieronderzoek is uitgevoerd, regel dit dan bij het eerste contact tijdens de zwangerschap. Als de serumcreatinine abnormaal is (120 micromol/liter of meer), de verhouding urinealbumine/creatinine hoger is dan 30 mg/mmol of de totale eiwituitscheiding hoger is dan 2 g/dag, moet verwijzing naar een nefroloog worden overwogen (eGFR mag niet worden gebruikt tijdens de zwangerschap). Tromboprofylaxe moet worden overwogen voor vrouwen met een proteïnurie van meer dan 5 g/dag (macroalbuminurie).

Ketonbepaling en diabetische ketoacidose

• adviseer zwangere vrouwen met type 2 diabetes of zwangerschapsdiabetes dringend medisch advies in te winnen als ze hyperglykemisch of onwel worden
• test dringend op ketonemie als een zwangere vrouw met een vorm van diabetes hyperglykemie heeft of onwel wordt, om diabetische ketoacidose uit te sluiten

Controle HbA1c

• meet het HbA1c-gehalte bij alle vrouwen met zwangerschapsdiabetes op het moment van de diagnose om degenen te identificeren die mogelijk reeds bestaande type 2 diabetes hebben
• geen rol voor HbA1c voor monitoring bij zwangerschapsdiabetes

Screening op aangeboren afwijkingen

• vrouwen met diabetes moeten bij 20 weken een echoscopie aangeboden krijgen voor het opsporen van foetale structurele afwijkingen, inclusief onderzoek van het foetale hart (4 kamers, uitstroomkanalen en 3 vaten)

Monitoring van groei en welzijn van de foetus

• zwangere vrouwen met diabetes moeten van 28 tot 36 weken om de 4 weken echografische controle krijgen van de groei van de foetus en het volume van het vruchtwater
• routinematige controle van het welzijn van de foetus vóór 38 weken wordt niet aanbevolen bij zwangere vrouwen met diabetes, tenzij er een risico is op intra-uteriene groeibeperking
• vrouwen met diabetes en een risico op intra-uteriene groeibeperking (macrovasculaire aandoeningen en/of nefropathie) vereisen een geïndividualiseerde benadering van de controle van de foetale groei en het welzijn van de foetus.

Pvroeggeboorte bij vrouwen met diabetes

• diabetes mag niet worden beschouwd als een contra-indicatie voor prenatale steroïden voor foetale longrijping of tocolyse
• vrouwen met insulinebehandelde diabetes die steroïden krijgen voor foetale longrijping moeten extra insuline krijgen volgens een overeengekomen protocol en moeten nauwlettend worden gevolgd
• Bètamimetische geneesmiddelen mogen niet worden gebruikt voor tocolyse bij vrouwen met diabetes.

Timing en wijze van bevallen

• adviseer vrouwen met zwangerschapsdiabetes om niet later dan 40+6 weken te bevallen, en bied een electieve bevalling aan (door inductie van de bevalling, of door keizersnede indien geïndiceerd) aan vrouwen die dan nog niet bevallen zijn
• voor vrouwen met zwangerschapsdiabetes een electieve bevalling vóór 40+6 weken overwegen als er maternale of foetale complicaties zijn.

Bloedglucosecontrole tijdens de bevalling

• controleer elk uur de capillaire plasmaglucose tijdens de bevalling bij vrouwen met diabetes en zorg dat deze tussen de 4 en 7 mmol/liter blijft.

Opmerkingen:

• NICE-standpunt met betrekking tot het gebruik van metformine en glibenclamide tijdens de zwangerschap (2):
  • Metformine wordt in de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk gebruikt bij de behandeling van diabetes tijdens de zwangerschap en borstvoeding. Er is sterk bewijs voor de effectiviteit en veiligheid van metformine, dat wordt gepresenteerd in de volledige versie van de richtlijn. Dit bewijs wordt momenteel niet weergegeven in de SPC (februari 2015). De SPC adviseert dat wanneer een patiënt van plan is zwanger te worden en tijdens de zwangerschap, diabetes niet met metformine moet worden behandeld, maar insuline moet worden gebruikt om de bloedglucosespiegel op peil te houden. Geïnformeerde toestemming voor het gebruik van metformine in deze situaties moet worden verkregen en gedocumenteerd
  • ten tijde van publicatie (februari 2015) was glibenclamide gecontra-indiceerd voor gebruik tot zwangerschapsweek 11 en had het VK geen handelsvergunning voor gebruik tijdens het tweede en derde trimester van de zwangerschap bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes. De voorschrijver dient relevante professionele richtlijnen te volgen en de volledige verantwoordelijkheid voor de beslissing te nemen. Geïnformeerde toestemming moet worden verkregen en gedocumenteerd

Referentie:

• (1) Diabetes UK. Aanbevelingen voor de behandeling van zwangere vrouwen met diabetes (inclusief zwangerschapsdiabetes). 2003
• (2) NICE (februari 2015). Diabetes in de zwangerschap Behandeling van diabetes en de complicaties ervan van preconceptie tot de postnatale periode.