Vitamine D-tekort tijdens de zwangerschap

Vitamine D-tekort tijdens de zwangerschap

Voor routinesuppletie bevelen de huidige richtlijnen 10 mcg (400 eenheden) per dag aan voor alle zwangere vrouwen en de meeste prenatale vitamines bevatten deze dosis vitamine D.

Richtlijnen suggereren dat specialistisch advies moet worden ingewonnen bij een vitamine D-tekort tijdens de zwangerschap (1,2,3).

• in het Verenigd Koninkrijk is opnieuw rachitis vastgesteld, waarbij vooral kinderen uit etnische minderheden zijn getroffen; dit heeft waarschijnlijk te maken met de voeding en levensstijl van zowel moeder als kind in bepaalde groepen (bijvoorbeeld bij vrouwen die hun huid bedekken)
  
  
• vrouwen moeten voldoende vitamine D in voorraad hebben voor hun eigen behoeften, voor hun zich ontwikkelende foetus en om voorraden op te bouwen voor de vroege kinderjaren, vooral als ze van plan zijn borstvoeding te geven
  
  
• tijdens de zwangerschap kan een vitamine D-tekort bij de moeder (hier gedefinieerd als minder dan 30nmol/L) leiden tot een tekort bij de zuigeling (2)
  
  
• testen:
  • geen consensus over welke zwangere vrouwen precies getest moeten worden op vitamine D-tekort (of wat de optimale niveaus zouden moeten zijn tijdens de zwangerschap), maar er is een argument dat bepaalde groepen vrouwen die zwanger zijn een screeningstest zouden moeten ondergaan: bijvoorbeeld op basis van huidskleur of obesitas. Als een zwangere vrouw wordt getest op een tekort en er blijkt een tekort te zijn, dan moet het tekort worden gecorrigeerd (2)
    
    
• veiligheid:
  • vitamine D-gebruik tijdens de zwangerschap wordt niet in verband gebracht met een verhoogd risico op aangeboren misvormingen, hoewel de gegevens onvoldoende zijn om te bevestigen dat er ondubbelzinnig geen risico is (2)
    • bolusinjecties of orale doses van meer dan 10.000 eenheden per dag moeten worden vermeden en zeer hoge enkelvoudige bolusdoses (d.w.z. 300.000 - 500.000 eenheden) mogen niet worden gebruikt tijdens de zwangerschap. Veiligheidsgegevens hebben betrekking op gebruik in het tweede of derde trimester en het gebruik van hoge doses vitamine D in het eerste trimester wordt daarom meestal vermeden.
      
      
• dosis voor correctie van een tekort
  • Correctie moet beginnen in het 2e of 3e trimester vanwege het gebrek aan veiligheids- of resultaatgegevens in het eerste trimester, en omdat het merendeel van de skeletgroei en -ontwikkeling vermoedelijk in het 2e of 3e trimester plaatsvindt.
    • Wat een adequaat niveau in de zwangerschap is, is nog steeds controversieel en velen suggereren dat >50 nmol/L adequaat is, terwijl sommigen >75 nmol/L suggereren; waarbij een tekort wordt vertegenwoordigd door een serum 25OHD-spiegel van <25-30 nmol/L. De huidige DoH-richtlijnen doen aanbevelingen met betrekking tot routinesuppletie bij zwangerschap en borstvoeding, maar gaan niet in op het corrigeren van een vitamine D-tekort in deze situaties (2).
    • De richtlijnen van het American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG) stellen:
      • "Voor de individuele zwangere vrouw van wie gedacht wordt dat ze een verhoogd risico op vitamine D-tekort heeft, kan de serumconcentratie van 25-OH-D worden gebruikt als indicator van de voedingsstatus van vitamine D. Hoewel er geen consensus bestaat over een optimaal niveau om de algehele gezondheid te behouden, zijn de meesten het erover eens dat een serumniveau van ten minste 20 ng/mL (50 nmol/L) nodig is om botproblemen te voorkomen. Gebaseerd op observaties van biomarkers van vitamine D-activiteit, zoals bijschildklierhormoon, calciumabsorptie en botmineraaldichtheid, hebben sommige experts gesuggereerd dat vitamine D-tekort gedefinieerd zou moeten worden als circulerende 25-OH-D-spiegels lager dan 32 ng/mL (80 nmol/L)".
        
        
    • de optimale dosis om vitamine D-tekort veilig te corrigeren tijdens de zwangerschap is nog niet duidelijk uit de beschikbare gegevens (2)
      
      
    • Win deskundig advies in voordat je begint met een behandeling om een vitamine D-tekort tijdens de zwangerschap te corrigeren:
      
      
      • Correctie van vitamine D-tekort in het eerste trimester (5)
        • er is een gebrek aan veiligheids- of resultaatgegevens voor het corrigeren van vitamine D-tekort in het eerste trimester
          
          
      • Correctie van vitamine D-tekort in het tweede of derde trimester (5)
        • voor orale behandeling van vitamine D-tekort bij zwangere vrouwen is het Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) colecalciferol 2.800 eenheden per dag, colecalciferol 20.000 eenheden per week of ergocalciferol 10.000 eenheden tweemaal per week gedurende 4-6 weken.
        • andere internationale richtlijnen bevelen een dagelijkse inname van 1.000-2.000 eenheden aan, met een bovengrens van 4.000 eenheden per dag geadviseerd door het richtlijnen van het American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG).
• dosis voor snelle correctie:
  • Er is geen consensus over wat een zeer laag vitamine D-niveau is, maar een niveau van bijvoorbeeld minder dan 15nmol/L wordt door de meeste artsen als zeer laag beschouwd. Als het vitamine D-niveau erg laag is en de vrouw zich in het 3e trimester van haar zwangerschap bevindt, kan een snelle correctie nodig zijn, vooral als er sprake is van niet-wijzigbare risicofactoren.
    • In deze gevallen zou het rationeel zijn om doses hoger dan 4000 eenheden/dag (maar niet meer dan 10.000 eenheden/dag) te gebruiken (2).
      • Voorbeelden van doses die gebruikt kunnen worden voor een snelle correctie zijn 7000 eenheden/dag gedurende 6-7 weken of 10.000 eenheden/dag gedurende 4-5 weken om een cumulatieve dosis van ongeveer 300.000 eenheden te verkrijgen. In sommige gevallen kan het ook redelijk zijn om een wekelijkse dosis van 20.000 eenheden per week te gebruiken, zoals het Royal College of Obstetricians and Gynaecologists suggereert, hoewel opgemerkt moet worden dat de bewijsbasis voor deze aanbeveling onduidelijk is. Hogere doses worden meestal gebruikt met de inbreng van een verloskundige en idealiter met controle van de calciumspiegels.
        
        
• andere factoren:
  • Bij het kiezen van een regime moeten voorschrijvers ook rekening houden met:
    • de ernst van de deficiëntie bij baseline,
    • of aanpasbare risicofactoren (zoals het bedekken van de huid om religieuze/culturele redenen) een probleem blijven,
    • de waarschijnlijkheid van therapietrouw,
    • tijd van het jaar,
    • geplande vakanties in de zon en
    • beschikbaarheid van producten
      
      
• producten:
  • Voorkeursvormen van vitamine D die worden gebruikt voor de behandeling van vitamine D-tekort (5)
    • Colecalciferol en ergocalciferol zijn de voorkeursvormen van vitamine D die tijdens de zwangerschap worden gebruikt.
    • de Elektronisch Geneesmiddelencompendium (eMC) bevat een lijst met Britse producten en voorschrijfinformatie, waaronder vitamine D-producten die zijn goedgekeurd voor de behandeling van vitamine D-tekort tijdens de zwangerschap. Merk op dat sommige fabrikanten van colecalciferolpreparaten vermelden dat ze tijdens de zwangerschap kunnen worden ingenomen als dat strikt noodzakelijk is om een vitamine D-tekort te corrigeren.
      
      
  • producten die vitamine A bevatten (zoals levertraan) moeten worden vermeden omdat dit een bekend teratogeen is
    
    
• controle:
  • om maternale (en mogelijk foetale of neonatale) hypercalciëmie te voorkomen (2),
    • wordt gesuggereerd dat zwangere vrouwen die worden behandeld voor een vitamine D-tekort (met doses van > 2000 eenheden per dag of gelijkwaardig) hun serumcalciumspiegels moeten laten controleren een maand nadat ze de behandelingsdosis hebben gebruikt.
      • de calciumspiegels drie maanden later opnieuw moeten worden gecontroleerd, wanneer de stabiele vitamine D-spiegels zijn bereikt
      • latere controle van de calciumspiegels hangt af van de duur van de behandeling en bezorgdheid over toxiciteit. Als de calciumspiegels verhoogd zijn, moet de voorschrijver het voorschrift voor vitamine D herzien of de dosis verlagen.
      • routinematige controle van vitamine D-spiegels is niet nodig. Als de vitamine D-spiegels te snel na het starten van de behandeling worden gecontroleerd, kunnen de spiegels onterecht laag zijn, omdat het ongeveer 3 maanden na het voltooien van de behandelingsdosering duurt voordat steady-state spiegels worden bereikt.
        
        
• calciuminname:
  • zwangere vrouwen moeten proberen via hun voeding een adequate calciuminname (700mg/dag) te handhaven. Calciumcalculators (bijv. http://www.rheum.med.ed.ac.uk/calcium-calculator.php) zijn beschikbaar om te helpen bij het schatten van de calciumconsumptie via de voeding van patiënten.
    
    
• gecombineerde calcium- en vitamine D-producten moeten niet routinematig worden gebruikt om een vitamine D-tekort tijdens de zwangerschap te corrigeren. Er kan een rol zijn voor gecombineerd gebruik van vitamine D en calcium bij vrouwen met een hoog risico op pre-eclampsie (4,5).

Referentie:

• NHS Coventry and Warwickshire. Beknopte voorschrijfgids - Behandeling van vitamine D-tekort bij volwassenen (juni 2017)
• Specialist Pharmacy Service (januari 2019). Welke orale vitamine D-doseringsschema's kunnen worden gebruikt om een tekort tijdens de zwangerschap te corrigeren?
• National Osteoporosis Society (2018). Vitamine D en botgezondheid: Een praktische klinische richtlijn voor patiëntenmanagement.
• Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. Vitamine D in de zwangerschap. Wetenschappelijke impact paper nr.43. Juni 2014.
• https://www.sps.nhs.uk/articles/dosing-and-monitoring-for-treatment-of-vitamin-d-deficiency-in-pregnancy/ (geraadpleegd 26/3/2021)