Orientações NICE - adultos com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular aterosclerótica

Confirmar o diagnóstico de diabetes tipo 2

• encaminhar para o enfermeiro responsável pela prática clínica para avaliações de base da diabetes - pés, urina, IMC; encaminhar para rastreio da retina
• encaminhar para DESMOND ou equivalente
• A metformina de libertação modificada e um cotransportador-2 de sódio-glicose (SGLT-2) são geralmente a opção de tratamento de primeira linha na diabetes tipo 2 (1)

O NICE sugere os seguintes objectivos para a gestão da diabetes tipo 2 (1):

Objectivos

• para adultos cuja diabetes tipo 2 é gerida através de uma vida saudável e de uma dieta, ou de uma vida saudável e de uma dieta combinadas com um regime de medicação inicial que não esteja
  associados a hipoglicemia, apoiá-los no objetivo de um nível de HbA1c de 48 mmol/mol (6,5%)
• para os adultos que tomam um medicamento associado a hipoglicemia, apoiar a pessoa para que tenha como objetivo um nível de HbA1c de 53 mmol/mol (7,0%)
• em adultos com diabetes tipo 2, se os níveis de HbA1c não forem adequadamente controlados por um único medicamento e subirem para 58 mmol/mol (7,5%) ou mais:
  • reforçar os conselhos sobre a dieta, o estilo de vida e a adesão ao tratamento medicamentoso e
  • apoiar a pessoa para que tenha como objetivo um nível de HbA1c de 53 mmol/mol (7,0%)
  • e intensificar o tratamento medicamentoso
• considerar a possibilidade de flexibilizar o nível-alvo de HbA1c numa base casuística, com especial atenção para as pessoas idosas ou frágeis, para os adultos com diabetes tipo 2:
  • que não têm probabilidade de obter benefícios de redução do risco a longo prazo, por exemplo, pessoas com uma esperança de vida reduzida
  • para os quais um controlo rigoroso da glicemia representa um risco elevado de consequências de hipoglicemia, por exemplo, pessoas com risco de queda, pessoas que têm uma consciência diminuída da hipoglicemia e pessoas que conduzem ou operam máquinas como parte do seu trabalho
  • para quem a gestão intensiva não seria adequada, por exemplo, pessoas com comorbilidades significativas

HbA1c inferior ao objetivo:

• Se os adultos com diabetes tipo 2 atingirem um nível de HbA1c inferior ao objetivo e não estiverem a sofrer de hipoglicemia, encoraje-os a mantê-lo
  • ter em atenção que existem outras razões possíveis para um nível baixo de HbA1c, por exemplo, deterioração da função renal ou perda súbita de peso

Adultos com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular aterosclerótica (ACVD)

Oferecer:

• metformina de libertação modificada, e
• um inibidor do SGLT-2, e
• semaglutide subcutâneo (Ozempic), até 1 mg uma vez por semana, pelos seus benefícios cardiovasculares, renais e glicémicos.

Se a metformina for contra-indicada ou não for tolerada, oferecer:

• um inibidor do SGLT-2, e
• semaglutido subcutâneo (Ozempic), até 1 mg uma vez por semana, pelos seus benefícios cardiovasculares, renais e glicémicos

Introdução de medicamentos de forma faseada

Os medicamentos devem ser introduzidos de forma faseada, verificando a tolerabilidade e a eficácia de cada medicamento.

Quando um adulto com diabetes de tipo 2 inicia uma terapêutica inicial com metformina e um ou vários outros medicamentos:

• introduzir os medicamentos um de cada vez, começando pela metformina e verificando a tolerabilidade
• se estiver a utilizar um inibidor do SGLT-2, inicie-o assim que a metformina atingir a dose máxima tolerada
• se estiver a utilizar um agonista dos receptores GLP-1, iniciá-lo assim que o inibidor do SGLT-2 atingir a dose máxima tolerada

Se um adulto com diabetes tipo 2 desenvolver doença cardiovascular aterosclerótica após o início do tratamento inicial, propor a adição de semaglutido subcutâneo (Ozempic), até 1 mg uma vez por semana, ao tratamento atual, devido aos seus benefícios cardiovasculares e renais.

No caso dos adultos com diabetes de tipo 2 e doença cardiovascular aterosclerótica que necessitem de mais medicamentos para atingir os seus objectivos glicémicos individualizados, proponha a adição ao seu tratamento atual de

• uma sulfonilureia ou
• pioglitazona ou
• um tratamento à base de insulina

Revisão da metformina

Para adultos com diabetes tipo 2 que já estão a tomar metformina de libertação padrão:

• continuar com este tratamento ou
• mudar para metformina de libertação modificada se a metformina de libertação padrão não for tolerada ou se esta for a preferência da pessoa

Revisão de outros medicamentos

• considerar a continuação dos inibidores SGLT-2 pelos seus benefícios cardiovasculares ou renais, mesmo que não ajudem a pessoa a atingir os seus objectivos glicémicos individualizados.
• interromper os agonistas dos receptores GLP-1 ou a tirzepatide se a pessoa ficar com peso a menos (IMC inferior a 18,5 kg/m2).
• suspender os agonistas dos receptores GLP-1 ou a tirzepatide se não ajudarem a pessoa a atingir os seus objectivos glicémicos individualizados e se não estiverem a ser tomados pelos seus benefícios cardiovasculares.
• não propor simultaneamente um agonista dos receptores GLP-1 ou tirzepatide e um inibidor da DPP-4 para tratar a diabetes tipo 2

Não propor por rotina a auto-monitorização dos níveis de glucose no sangue a adultos com diabetes tipo 2, exceto se

• a pessoa esteja a tomar insulina ou
• houver evidência de episódios de hipoglicemia ou
• a pessoa estiver a tomar medicação oral que possa aumentar o risco de hipoglicemia durante a condução ou utilização de máquinas
• ou a pessoa está grávida, ou
• está a planear engravidar. Para mais informações, consulte as diretrizes do NICE sobre diabetes na gravidez

Considerar a auto-monitorização a curto prazo dos níveis de glucose no sangue capilar em adultos com diabetes tipo 2, revendo o tratamento conforme necessário:

• ao iniciar o tratamento com corticosteróides orais ou intravenosos ou
• para confirmar uma suspeita de hipoglicemia

Para obter orientações pormenorizadas, consultar a diretrizes completas.

Notas:

• LADA
  • Os doentes com LADA são relativamente "deficientes em insulina" e não "resistentes à insulina". Estes doentes não têm o fenótipo clássico do diabético de tipo 2. É provável que estes doentes necessitem de insulina mais cedo no seu tratamento, em comparação com os diabéticos "resistentes à insulina". É necessária precaução no tratamento destes doentes, uma vez que a terapêutica com insulina pode ser indicada a partir do diagnóstico de diabetes nestes doentes que apresentam valores de glucose no sangue persistentemente elevados

Referência:

• NICE (fevereiro de 2026). Diabetes tipo 2 em adultos: controlo