Algoritmo pragmático para a gestão do controlo glicémico (glicose) na diabetes tipo 2

Confirmar o diagnóstico de diabetes tipo 2

• encaminhar para o enfermeiro responsável pela prática clínica para avaliações de base da diabetes - pés, urina, IMC; encaminhar para rastreio da retina
• encaminhar para DESMOND ou equivalente
• A metformina de libertação modificada e um cotransportador-2 de sódio-glicose (SGLT-2) são geralmente a opção de tratamento de primeira linha na diabetes tipo 2 (1)

O NICE sugere os seguintes objectivos para a gestão da diabetes tipo 2 (1)

Objectivos

• para adultos cuja diabetes tipo 2 é gerida através de uma vida saudável e de uma dieta, ou de uma vida saudável e de uma dieta combinadas com um regime inicial de medicação que não esteja
  associado a hipoglicemia, ajudá-los a atingir um nível de HbA1c de 48 mmol/mol (6,5%)
• para os adultos que tomam um medicamento associado a hipoglicemia, apoiar a pessoa para que tenha como objetivo um nível de HbA1c de 53 mmol/mol (7,0%)
• em adultos com diabetes tipo 2, se os níveis de HbA1c não forem adequadamente controlados por um único medicamento e subirem para 58 mmol/mol (7,5%) ou mais:
  • reforçar os conselhos sobre a dieta, o estilo de vida e a adesão ao tratamento medicamentoso e
  • apoiar a pessoa para que tenha como objetivo um nível de HbA1c de 53 mmol/mol (7,0%)
  • e intensificar o tratamento medicamentoso
• considerar a possibilidade de flexibilizar o nível-alvo de HbA1c numa base casuística, com especial atenção para as pessoas idosas ou frágeis, para os adultos com diabetes tipo 2:
  • que não têm probabilidade de obter benefícios de redução do risco a longo prazo, por exemplo, pessoas com uma esperança de vida reduzida
  • para os quais um controlo rigoroso da glicemia representa um risco elevado de consequências de hipoglicemia, por exemplo, pessoas com risco de queda, pessoas que têm uma consciência diminuída da hipoglicemia e pessoas que conduzem ou operam máquinas como parte do seu trabalho
  • para quem a gestão intensiva não seria adequada, por exemplo, pessoas com comorbilidades significativas

HbA1c inferior ao objetivo:

• Se os adultos com diabetes tipo 2 atingirem um nível de HbA1c inferior ao objetivo e não estiverem a sofrer de hipoglicemia, encoraje-os a mantê-lo
  • estar ciente de que existem outras razões possíveis para um nível baixo de HbA1c, por exemplo, deterioração da função renal ou perda súbita de peso

A terapêutica habitual de primeira linha na gestão da diabetes tipo 2 é, em geral, a metformina de libertação modificada e um inibidor do SGLT2. As opções terapêuticas de primeira linha são descritas em pormenor a seguir (1):

(1) Adultos com diabetes tipo 2 e sem comorbilidades relevantes

Oferecer:

• metformina de libertação modificada, e
• um inibidor SGLT-2

Se a metformina for contra-indicada ou não for tolerada, oferecer monoterapia com um inibidor SGLT-2

(2) Adultos com insuficiência cardíaca (com qualquer fração de ejeção, exceto se especificado)

Oferecer:

• metformina de libertação modificada, e
• um inibidor do SGLT-2

Se a metformina for contra-indicada ou não for tolerada, oferecer monoterapia com um inibidor do SGLT-2

(3) Adultos com doença cardiovascular aterosclerótica

Oferecer:

• metformina de libertação modificada, e
• um inibidor do SGLT-2, e
• semaglutide subcutâneo (Ozempic), até 1 mg uma vez por semana, pelos seus benefícios cardiovasculares, renais e glicémicos.

Se a metformina for contra-indicada ou não for tolerada, oferecer:

• um inibidor do SGLT-2, e
• semaglutido subcutâneo (Ozempic), até 1 mg uma vez por semana, pelos seus benefícios cardiovasculares, renais e glicémicos

(4) Pessoas com diabetes tipo 2 de início precoce (diabetes diagnosticada antes dos 40 anos de idade)

Para adultos com diabetes tipo 2 de início precoce, oferecer metformina de libertação modificada e um inibidor SGLT-2, e considerar a adição de

• um agonista do recetor GLP-1 pelos seus benefícios cardiovasculares, renais e glicémicos
  • ou
• tirzepatide pelos seus benefícios glicémicos.

Se a metformina for contra-indicada ou não for tolerada, oferecer um inibidor do SGLT-2 e considerar a possibilidade de adicionar

• um agonista dos receptores GLP-1 pelos seus benefícios cardiovasculares, renais e glicémicos
  • ou
• tirzepatide pelos seus benefícios glicémicos

(5) Adultos que vivem com obesidade

Se estiver a considerar medicamentos principalmente para o controlo do peso, consulte a informação sobre medicamentos para o excesso de peso e obesidade nas diretrizes do NICE sobre o controlo do excesso de peso e obesidade.

Oferecer:

• metformina de libertação modificada, e
• um inibidor do SGLT-2

Se a metformina for contra-indicada ou não for tolerada, oferecer monoterapia com um inibidor do SGLT-2.

A adição de um agonista do recetor GLP-1 ou tirzepatide para adultos com diabetes tipo 2 que vivem com obesidade, deve ser considerada se

• estiverem a tomar a terapêutica inicial há pelo menos 3 meses e
• forem necessários medicamentos adicionais para atingir os seus objectivos glicémicos individualizados
• e não estiverem já a tomar um agonista dos receptores GLP-1 ou tirzepatide

Para adultos com diabetes tipo 2 que vivem com obesidade, que necessitam de mais medicamentos para atingir os seus objectivos glicémicos individualizados e para os quais um agonista dos receptores GLP-1 ou tirzepatide está contraindicado, não é tolerado, não é adequado ou não é eficaz:

• propor a adição de um inibidor da DPP-4 ao tratamento atual
• se este for contraindicado, não tolerado ou não for eficaz, propor a adição de
  • uma sulfonilureia ou
  • pioglitazona ou
  • um tratamento à base de insulina (ver a secção sobre tratamentos à base de insulina)

Para adultos com diabetes tipo 2 que vivem com obesidade, que necessitam de mais medicamentos para atingir os seus objectivos glicémicos individualizados e que já estão a tomar um
agonista dos receptores GLP-1 ou tirzepatide, propor a adição de

• uma sulfonilureia ou
• pioglitazona ou
• um tratamento à base de insulina (ver a secção sobre tratamentos à base de insulina)

(6) Adultos com doença renal crónica

Se a diabetes de tipo 2 e uma taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) superior a 30 ml/min/1,73 m2:

• oferecer metformina de libertação modificada e um inibidor SGLT-2.
• Se a metformina for contra-indicada ou não for tolerada, oferecer monoterapia com um inibidor de SGLT-2

Se a diabetes de tipo 2 e uma eGFR de 20 ml/min/1,73 m2 e até 30 ml/min/1,73 m2, oferecer

• dapagliflozina ou empagliflozina e
• um inibidor da DPP-4.

Se a diabetes de tipo 2 e uma eGFR inferior a 20 ml/min/1,73 m2, considerar um inibidor da DPP-4.

Se um inibidor da DPP-4 for contraindicado, não tolerado ou não for eficaz, considerar:

• pioglitazona ou
• um tratamento à base de insulina

(7) Adultos com fragilidade

Para adultos com diabetes tipo 2 e fragilidade:

• deve ser proposta metformina de libertação modificada
• um inibidor do SGLT2 só deve ser proposto se o nível de fragilidade da pessoa não a colocar em risco de sofrer efeitos adversos deste tipo de medicamento (por exemplo, depleção de volume ou hipotensão)

Se a metformina for contra-indicada ou não for tolerada, avaliar se o nível de fragilidade coloca a pessoa em risco de sofrer efeitos adversos dos inibidores do SGLT-2:

• se não for o caso, considerar a monoterapia com um inibidor do SGLT-2
• se sim, considerar a monoterapia com um inibidor da DPP-4

Introdução de medicamentos de forma faseada

Os medicamentos devem ser introduzidos de forma faseada, verificando a tolerabilidade e a eficácia de cada medicamento.

Quando um adulto com diabetes tipo 2 inicia uma terapia inicial com metformina e um ou mais medicamentos:

• introduzir os medicamentos um de cada vez, começando pela metformina e verificando a tolerabilidade
• se estiver a utilizar um inibidor do SGLT-2, iniciá-lo assim que a metformina estiver na dose máxima tolerada
• se estiver a utilizar um agonista dos receptores GLP-1 ou tirzepatide, inicie este tratamento assim que o inibidor do SGLT-2 atingir a dose máxima tolerada

Revisão da metformina

Para adultos com diabetes tipo 2 que já estão a tomar metformina de libertação padrão:

• continuar com este tratamento ou
• mudar para metformina de libertação modificada se a metformina de libertação padrão não for tolerada ou se for essa a preferência da pessoa

Revisão de outros medicamentos

• considerar a continuação dos inibidores SGLT-2 pelos seus benefícios cardiovasculares ou renais, mesmo que não ajudem a pessoa a atingir os seus objectivos glicémicos individualizados.
• interromper os agonistas dos receptores GLP-1 ou a tirzepatide se a pessoa ficar com peso a menos (IMC inferior a 18,5 kg/m2).
• suspender os agonistas dos receptores GLP-1 ou a tirzepatide se não ajudarem a pessoa a atingir os seus objectivos glicémicos individualizados e se não estiverem a ser tomados pelos seus benefícios cardiovasculares.
• não propor simultaneamente um agonista dos receptores GLP-1 ou tirzepatide e um inibidor da DPP-4 para tratar a diabetes tipo 2

Não propor por rotina a auto-monitorização dos níveis de glucose no sangue a adultos com diabetes tipo 2, exceto se

• a pessoa esteja a tomar insulina ou
• houver evidência de episódios de hipoglicemia ou
• a pessoa estiver a tomar medicação oral que possa aumentar o risco de hipoglicemia durante a condução ou utilização de máquinas
• ou a pessoa está grávida, ou
• está a planear engravidar. Para mais informações, consulte as diretrizes do NICE sobre diabetes na gravidez

Considerar a auto-monitorização a curto prazo dos níveis de glucose no sangue capilar em adultos com diabetes tipo 2, revendo o tratamento conforme necessário:

• ao iniciar o tratamento com corticosteróides orais ou intravenosos ou
• para confirmar uma suspeita de hipoglicemia

Resumo gráfico:

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Para obter orientações pormenorizadas, consultar a diretrizes completas.

Notas:

• LADA
  • Os doentes com LADA são relativamente "deficientes em insulina" e não "resistentes à insulina". Estes doentes não têm o fenótipo clássico do diabético de tipo 2. É provável que estes doentes necessitem de insulina mais cedo no seu tratamento, em comparação com os diabéticos "resistentes à insulina". É necessária precaução no tratamento destes doentes, uma vez que a terapêutica com insulina pode ser indicada a partir do diagnóstico de diabetes nestes doentes que apresentam valores de glucose no sangue persistentemente elevados

Referência:

• NICE (fevereiro de 2026). Diabetes tipo 2 em adultos: controlo