Utilização de loperamida em doses elevadas para reduzir o débito do estoma

Alguns doentes com um estoma resultante de uma ileostomia, jejunostomia ou colostomia podem ter uma saída de líquido de grande volume do estoma. Este facto pode ser problemático por várias razões (por exemplo, podem ocorrer fugas ou distúrbios metabólicos) (1).

Têm sido utilizadas doses elevadas de loperamida como método para reduzir o débito do estoma.

Uma revisão concluiu (1):

• a utilização de doses elevadas de loperamida pode ser justificada em doentes que necessitem de intervenção farmacológica para reduzir o débito do estoma de grande volume
  
  
• dependendo do volume inicial de saída do estoma, pode ser prescrita uma dose inicial de 2mg - 10mg quatro vezes por dia de loperamida e titulada de acordo com a resposta individual
  
  
• os centros especializados no Reino Unido utilizam normalmente uma dose diária total máxima de 64 mg, embora esta possa ocasionalmente ser excedida em casos resistentes, possivelmente até um total de 96 mg por dia
  • As diretrizes da Sociedade Britânica de Gastroenterologia para o tratamento de doentes com intestino curto sugerem que podem ser necessários 12 mg a 24 mg de loperamida quatro vezes por dia. Isto equivale a uma dose diária máxima de 96 mg. Alguns especialistas aconselham que doses superiores a 12 mg quatro vezes por dia (total de 48 mg por dia) raramente são necessárias (4)
    
    
• existem relatos de casos publicados fora do Reino Unido em que foram utilizadas doses mais elevadas, até uma dose máxima de 400 mg por dia
  
  
• esta informação baseia-se, contudo, na experiência prática e não está em conformidade com a dose máxima estipulada nos Resumos das Caraterísticas do Medicamento (RCM) da loperamida. A utilização de doses elevadas de loperamida (>16 mg por dia) seria, por conseguinte, proibida
  
  
• a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA (2) e a Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido (3) emitiram alertas de segurança sobre a utilização de doses elevadas, com relatos de casos de arritmias cardíacas quando a loperamida foi utilizada de forma abusiva ou incorrecta
  
  
• embora não seja habitualmente notificada em doentes que tomam doses elevadas para reduzir o débito do estoma, aconselha-se precaução, especialmente porque os doentes podem estar em maior risco se tiverem distúrbios electrolíticos
  
  
• a British Intestinal Failure Alliance emitiu uma declaração na sequência do alerta de segurança da MHRA (3), defendendo a continuação da utilização de doses elevadas de loperamida em doentes com estoma de alto débito, mas limitando a dose diária total a menos de 80 mg. A declaração recomenda a monitorização do ECG se as doses excederem 16 mg por dia e os níveis séricos de loperamida se as doses excederem 80 mg por dia

Se não se registarem melhorias apesar das doses elevadas (4)

• algumas pessoas podem precisar de um agente antimotilidade adicional, como a codeína.
• se o débito do estoma continuar a aumentar apesar dos tratamentos anti-motilidade, consulte um especialista, pois pode haver a possibilidade de obstrução intestinal (bloqueio)

Quando tomar loperamida (4)

• Os indivíduos devem ter como objetivo tomar loperamida 30 a 60 minutos antes de comer, quando o trânsito intestinal (a passagem dos alimentos através do intestino) é mais lento

Prolongamento do intervalo QT

• uma preocupação adicional para os indivíduos com um débito estomacal elevado é que, devido às suas perdas intestinais, podem ter distúrbios de sal ou electrólitos, tais como baixo teor de magnésio ou baixo teor de potássio no sangue
  • estas perturbações electrolíticas podem aumentar ainda mais o risco de alterações do ritmo cardíaco, em particular uma forma designada por prolongamento do intervalo QT, que pode ser fatal
• não é claro qual o grau de aumento do risco neste grupo de indivíduos, particularmente porque a quantidade de loperamida que absorvem pode ser reduzida devido à cirurgia intestinal ou ao intestino curto

Monitorização (4)

• em reação ao alerta de segurança da MHRA acima referido, a British Intestinal Failure Alliance (BIFA) publicou uma declaração de posição sobre a utilização de doses elevadas de loperamida em doentes com insuficiência intestinal. Recomendam a continuação da utilização de doses elevadas de loperamida (mais de 16 mg por dia), uma vez que existe um risco maior associado a um estoma ou fístula de alto débito não tratados do que o risco de a loperamida causar arritmias cardíacas, mas sugerem que a dose diária total deve ser inferior a 80 mg
• no entanto, recomendam
  • realizar um eletrocardiograma (ECG) para medir o intervalo QT do coração em todos os doentes que começam ou já estão a tomar doses elevadas de loperamida (mais de 16 mg em 24 horas)
  • documentar o intervalo QT no registo do doente
  • repetir o ECG de 3 em 3 anos se o doente continuar a tomar doses elevadas de loperamida
  • medir os níveis sanguíneos de loperamida nos doentes que tomam mais de 80 mg em 24 horas ou se existirem preocupações cardíacas graves. No entanto, atualmente, a disponibilidade deste teste é limitada no Reino Unido, mesmo em centros especializados

Controlo da toxicidade

• Os indivíduos que apresentem sinais de toxicidade da loperamida devem procurar assistência médica urgente. Os profissionais de saúde podem contactar o Serviço Nacional de Informação sobre Venenos (0344 892 0111) para obter aconselhamento sobre o tratamento da suspeita de toxicidade da loperamida.

Tendo em conta as informações acima referidas, um médico de cuidados primários deve procurar aconselhamento especializado antes de utilizar doses elevadas de loperamida como método de redução do débito do estoma.

Referência:

1. UKMi Southampton Medicines Advice Service (25 de outubro de 2018). Pode ser utilizada uma dose elevada de loperamida para reduzir o débito do estoma?
2. U.S. Food and Drug Administration, Drug Safety Communications - FDA warns about serious heart problems with high doses of the antidiarrheal medicine loperamide (Imodium), including from abuse and misuse, emitido em 07/06/2016. Disponível em https://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM505108.pdf
3. Agência Reguladora de Medicamentos e Produtos de Saúde. Loperamida (Imodium): notificações de reacções adversas cardíacas graves com doses elevadas de loperamida associadas a abuso ou utilização indevida; 26 de setembro de 2017. Atualização da segurança dos medicamentos 11(2): 2. Disponível em https://www.gov.uk/drug-safety-update/loperamide-imodium-reports-of-serious-cardiac-adverse-reactions-with-high-doses-of-loperamide-associated-with-abuse-or-misuse
4. Serviço de Farmácia Especializada (SPS) do NHS (janeiro de 2022).Uso de loperamida em altas doses em saída de estoma alto ou síndrome do intestino curto
5. Serviço de Farmácia Especializado do NHS (SPS) (novembro de 2024). Uso de loperamida em estoma de alto débito ou síndrome do intestino curto