Resumo das orientações da NICE - gestão da dor crónica

Resumo das orientações NICE - dor crónica (primária e secundária) em maiores de 16 anos: avaliação de toda a dor crónica e gestão da dor crónica primária

• A dor crónica (por vezes conhecida como dor de longa duração ou dor persistente) é uma dor que dura mais de 3 meses
  • a dor pode ser secundária a (causada por) uma doença subjacente (por exemplo, osteoartrite, artrite reumatoide, colite ulcerosa, endometriose)
  • primária
    • a dor crónica primária não tem uma doença subjacente clara ou a dor (ou o seu impacto) parece ser desproporcionada em relação a qualquer lesão ou doença observável
  • a dor crónica primária e a dor crónica secundária podem coexistir
    
    
• A CID-11 dá exemplos de dor crónica primária, incluindo:
  • fibromialgia (dor crónica generalizada),
  • síndrome de dor regional complexa,
  • dor de cabeça crónica primária e dor orofacial,
  • dor visceral crónica primária
  • dor musculo-esquelética crónica primária
• A prevalência da dor crónica no Reino Unido é incerta
  • parece ser comum, afectando talvez um terço a metade da população durante a sua vida
  • a prevalência da dor crónica primária é desconhecida, mas estima-se que se situe entre 1% e 6% em Inglaterra.

Considerações sobre o diagnóstico da dor crónica primária

• pensar num diagnóstico de dor crónica primária se não existir uma causa subjacente (secundária) clara ou se a dor ou o seu impacto forem desproporcionados em relação a qualquer lesão ou doença observável, em particular quando a dor estiver a causar sofrimento e incapacidade significativos
• tomar decisões sobre a procura de qualquer lesão ou doença que possa estar a causar a dor, e sobre se a dor ou o seu impacto são desproporcionados em relação a qualquer lesão ou doença identificada, utilizando o juízo clínico em discussão com a pessoa com dor crónica
• reconhecer que um diagnóstico inicial de dor crónica primária pode mudar com o tempo. Reavaliar o diagnóstico se a apresentação se alterar
• reconhecer que a dor crónica primária pode coexistir com a dor crónica secundária

Considerações em caso de surtos de dor crónica

• Ofereça uma reavaliação se uma pessoa apresentar uma alteração dos sintomas, como um surto de dor crónica. Ter em atenção que a causa do surto pode não ser identificada
• se a pessoa tiver um surto de dor crónica:
  • rever o plano de cuidados e apoio
  • considere a possibilidade de investigar e gerir quaisquer novos sintomas
  • discutir o que poderá ter contribuído para o surto

Gestão

• opções não farmacológicas para o tratamento da dor crónica primária
  • programas de exercício e atividade física para a dor crónica primária
    • Oferecer um programa de exercício em grupo supervisionado a pessoas com 16 anos ou mais para gerir a dor crónica primária. Ter em conta as necessidades, preferências e capacidades específicas das pessoas
    • incentivar as pessoas com dor crónica primária a manterem-se fisicamente activas para obterem benefícios a longo prazo para a saúde em geral
  • Terapia psicológica para a dor crónica primária
    • considerar a terapia de aceitação e compromisso (ACT) ou a terapia cognitivo-comportamental (TCC) para a dor em pessoas com 16 anos ou mais com dor crónica primária, ministrada por profissionais de saúde com formação adequada
    • não ofereça biofeedback a pessoas com 16 anos ou mais para gerir a dor crónica primária
  • Acupunctura para a dor crónica primária
    • considerar um único curso de acupunctura ou agulhamento seco, no âmbito de um sistema de acupunctura tradicional chinesa ou ocidental, para pessoas com 16 anos ou mais para gerir a dor crónica primária, mas apenas se o curso
      • for ministrado num contexto comunitário e
      • for ministrado por um profissional de saúde da categoria 7 (equivalente ou inferior) com formação adequada e
      • não for composto por mais de 5 horas de tempo do profissional de saúde (o número e a duração das sessões podem ser adaptados dentro destes limites) ou
      • for ministrado por outro profissional de saúde com formação adequada e/ou noutro contexto por um custo equivalente ou inferior
        
        
• Tratamento farmacológico da dor crónica primária
  • considerar um antidepressivo, seja amitriptilina, citalopram, duloxetina, fluoxetina, paroxetina ou sertralinapara pessoas com idade igual ou superior a 18 anos para gerir a dor crónica primária, após uma discussão exaustiva dos benefícios e malefícios
  • procurar aconselhamento especializado se o tratamento farmacológico com antidepressivos estiver a ser considerado para jovens com 16 a 17 anos
  • se for proposto um antidepressivo para o tratamento da dor crónica primária, explicar que estes medicamentos podem ajudar a melhorar a qualidade de vida, a dor, o sono e o sofrimento psicológico, mesmo na ausência de um diagnóstico de depressão
  • não iniciar nenhum dos seguintes medicamentos para controlar a dor crónica primária em pessoas com 16 anos ou mais:
    • medicamentos antiepilépticos, incluindo gabapentinóides, exceto se os gabapentinóides forem propostos no âmbito de um ensaio clínico para a síndrome da dor regional complexa (ver a recomendação para a investigação sobre intervenções farmacológicas)
    • medicamentos antipsicóticos
    • benzodiazepinas
    • injecções de pontos de gatilho com corticosteróides
    • cetamina
    • anestésicos locais (tópicos ou intravenosos), exceto se fizerem parte de um ensaio clínico para a síndrome da dor regional complexa (ver a recomendação para a investigação sobre intervenções farmacológicas)
    • injecções de pontos de gatilho com combinação de anestésico local/corticosteroide
    • medicamentos anti-inflamatórios não esteróides
    • opióides
    • paracetamol
      
      
    • se uma pessoa com dor crónica primária já estiver a tomar qualquer um dos medicamentos listados como não apropriados para iniciar na dor crónica, então reveja a prescrição como parte da tomada de decisão partilhada:
      • explicar a falta de evidência para estes medicamentos na dor crónica primária e
      • acordar um plano partilhado para continuar a tomar estes medicamentos em segurança, se o doente referir benefícios numa dose segura e poucos danos, ou
      • explicar os riscos de continuar a tomar estes medicamentos se o doente referir poucos benefícios ou danos significativos, e encorajá-lo e apoiá-lo a reduzir ou parar o medicamento, se possível.
  • A pregabalina e a gabapentina (gabapentinóides) são substâncias controladas da classe C (ao abrigo da Lei sobre o Uso Indevido de Drogas de 1971) e estão classificadas nos Regulamentos sobre o Uso Indevido de Drogas de 2001 como Anexo 3. Avaliar cuidadosamente os doentes quanto a antecedentes de abuso de drogas antes da prescrição e observar os doentes quanto ao desenvolvimento de sinais de abuso e dependência (MHRA Drug Safety Update April 2019)
  • ao tomar decisões partilhadas sobre a interrupção de antidepressivos, opióides, gabapentinóides ou benzodiazepinas, discutir com a pessoa quaisquer problemas associados à abstinência
  • para recomendações sobre a interrupção ou redução dos antidepressivos, ver a Diretrizes do NICE sobre depressão em adultos

Para mais pormenores, consultar as orientação da NICE.

Referência:

• NICE (7 de abril de 2021). Dor crónica (primária e secundária) em maiores de 16 anos: avaliação de toda a dor crónica e gestão da dor crónica primária