Antidepressivos para a dor neuropática (terapia antidepressiva para a dor neuropática)

Antidepressivos e dor neuropática

Mecanismo de ação dos antidepressivos na dor neuropática (1):

• desconhecido
• é provável que estejam envolvidos múltiplos mecanismos
• uma teoria é que os antidepressivos exercem os seus efeitos sobre a serotonina e a norepinefrina, particularmente ao longo das vias descendentes da dor espinal
• podem também exercer influências terapêuticas adjuvantes através dos receptores de histamina, bem como da modulação dos canais de sódio

Muitos antidepressivos são eficazes no tratamento da dor, mas nem todos e nem na mesma medida.

Uma revisão indica que as terapias farmacêuticas para a dor neuropática são (2):

• tratamentos de primeira linha
  • antidepressivos tricíclicos (TCA; por exemplo, amitriptilina), inibidores da recaptação da serotonina-norepinefrina (SNRIs; por exemplo, duloxetina e venlafaxina) e gabapentinóides (por exemplo, gabapentina e pregabalina)
    
    
• tratamentos de segunda linha
  • são recomendados analgésicos opióides fracos (por exemplo, tramadol e tapentadol)
  • são recomendados agentes tópicos (ou seja, emplastro de lidocaína e adesivo de capsaicina) como tratamentos farmacológicos de segunda linha exclusivamente na dor neuropática periférica
    
    
• tratamentos de terceira linha
  • os opiáceos fortes (por exemplo, morfina e oxicodona) são recomendados tanto nas condições de dor neuropática central como periférica, ao passo que o complexo toxina botulínica tipo A-hemaglutinina (BoNTA) pode ser recomendado apenas nas condições de dor neuropática periférica
    
    
• nevralgia do trigémeo
  • a carbamazepina (CBZ) e a oxcarbazepina (OXC) são os medicamentos de primeira escolha
  • CBZ (200-400 mg/dia) e OXC (300-600 mg/dia) são opções recomendadas para TN (2)

Nesta revisão, há uma categorização da dor neuropática como dor neuropática periférica ou dor neuropática central (2):

• Os subtipos de dor neuropática periférica crónica são os seguintes:
  • nevralgia do trigémeo (NT)
  • NP crónica após lesão de um nervo periférico
  • polineuropatia dolorosa
  • nevralgia pós-herpética
  • e radiculopatia dolorosa
• dor neuropática central crónica:
  • dor neuropática central crónica associada a lesão da medula espinal (LM),
  • dor neuropática central crónica associada a lesão cerebral,
  • dor crónica central pós-acidente vascular cerebral,
  • e NP central crónica associada à esclerose múltipla (EM)

Antidepressivos tricíclicos

• os antidepressivos mais estudados para o tratamento da dor neuropática
• inibem a recaptação da serotonina e da norepinefrina na sinapse, mas fazem-no de forma diferente consoante a estrutura química
  • as aminas terciárias (por exemplo, amitriptilina, doxepina, imipramina) inibem a serotonina em maior grau do que a norepinefrina
  • as aminas secundárias (por exemplo, desipramina, nortriptilina) têm efeitos mais pronunciados sobre a norepinefrina
  • as aminas terciárias são um pouco mais eficazes do que as aminas secundárias (1)
  • o alívio da dor parece ser independente dos efeitos antidepressivos destes medicamentos e pode ser conseguido com doses inferiores às utilizadas no tratamento da depressão
  • a amitriptilina (10-150 mg/dia) é recomendada como medicamento de primeira linha no tratamento de todas as condições de dor neuropática, com uma forte recomendação baseada em provas de qualidade moderada (2)
  • Os TCAs estão associados ao risco de efeitos adversos significativos (por exemplo, aumento de peso, efeitos anticolinérgicos, hipotensão ortostática, efeitos cardiovasculares, letalidade em caso de sobredosagem)

Inibidores selectivos da recaptação da serotonina

• os inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRS) exercem a sua eficácia predominantemente através da inibição da recaptação da serotonina
• os dados relativos aos ISRS são mais inconsistentes em comparação com os TCA nesta área de aplicação
• a paroxetina e o citalopram demonstraram uma eficácia modesta no tratamento da dor neuropática, ao passo que a fluoxetina não demonstrou qualquer eficácia (1)
• a impressão geral é que os SSRI são menos eficazes do que outras opções antidepressivas no tratamento da dor neuropática

Venlafaxina

• antidepressivo de ação mista que inibe predominantemente a recaptação da serotonina em doses baixas e a recaptação da norepinefrina em doses mais elevadas
• ao contrário dos SSRIs e dos TCAs, a venlafaxina afecta ambos os neurotransmissores-chave que se supõe estarem envolvidos na modulação da dor neuropática
• estudos comprovam que a venlafaxina é eficaz no tratamento da dor neuropática em doses de 150 mg por dia ou superiores (ou seja, doses típicas de antidepressivos)
• no tratamento da dor neuropática, a venlafaxina é comparável à imipramina, o que sugere que também pode ser comparável a outros TCAs (1)

Bupropiona

• inibe a recaptação da norepinefrina e da dopamina
• a bupropiona SR tem uma eficácia comprovadamente semelhante à dos TCA

Duloxetina

• a duloxetina é um antidepressivo aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA para o tratamento da dor neuropática
  • supostamente um medicamento de dupla ação (ou seja, inibe tanto a serotonina como a norepinefrina)
  • provas de que é um agente eficaz no tratamento da dor neuropática
  • as doses para o tratamento da dor neuropática, bem como da depressão, situam-se entre 60 mg e 120 mg por dia

Inibidores da recaptação da serotonina-norepinefrina (IRSNs; ou seja, duloxetina e venlafaxina)

• A duloxetina e a venlafaxina são classificadas como SNRIs. Estes medicamentos inibem tanto a serotonina como a norepinefrina (teoriza-se que ambas desempenham um papel no desenvolvimento da dor através das vias espinais da dor) (1,2)
• fo grupo dos SNRI, a venlafaxina (150-225 mg/dia uma vez por dia) e a duloxetina (60-120 mg/dia uma vez por dia) são os fármacos de primeira escolha com forte recomendação baseada na elevada qualidade da evidência para todas as condições de NP (2)

Uma revisão concluiu que (1):

• "...a atual diversidade de opções antidepressivas disponíveis, muitos tipos diferentes parecem ser eficazes no tratamento da dor, com exceção dos SSRIs."

Outras revisões sugerem:

• tratamentos de primeira linha (1)
  • antidepressivos tricíclicos (TCA; por exemplo, amitriptilina), inibidores da recaptação da serotonina-norepinefrina (SNRIs; ou seja, duloxetina e venlafaxina) e gabapentinóides (ou seja, gabapentina e pregabalina)
• uma revisão da Cochrane afirma que "...o único antidepressivo de que temos a certeza para o tratamento da dor crónica é a duloxetina. A duloxetina foi moderadamente eficaz em todos os resultados na dose padrão..." (3)

Referência:

1. Sansone RA, Sansone LA.Pain, Pain, Go Away - Antidepressants and Pain Management. Psychiatry (Edgmont). 2008 Dec; 5(12): 16-19.
2. Szok D et al. Abordagens terapêuticas para a dor neuropática periférica e central. Behav Neurol.2019 Nov 21;2019:8685954. doi: 10.1155/2019/8685954. eCollection 2019.
3. Birkinshaw H, Friedrich CM, Cole P, Eccleston C, Serfaty M, Stewart G, White S, Moore RA, Phillippo D, Pincus T. Antidepressivos para o tratamento da dor em adultos com dor crónica: uma meta-análise em rede. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 5. Art. No.: CD014682. DOI: 10.1002/14651858.CD014682.pub2. Acedido em 12 de maio de 2023.