Saco de emergência do médico

Esta página do GPnotebook é derivada de sugestões para o conteúdo da mala do médico feitas em revisões do Drug and Therapeutics Bulletin (1,2):

Analgesia

As sugestões de analgésicos a incluir na mala do médico incluem

• diamorfina - é um tratamento eficaz para adultos com dores fortes (5 mg ou 10 mg em ampolas para reconstituição com água para injeção)
  • num adulto, administrada na dose de 1,25-5 mg por injeção i.v. lenta, especialmente se o doente estiver em choque ou tiver vasoconstrição periférica, ou 5-10 mg por via subcutânea ou intramuscular
  • uma alternativa à diamorfina é a morfina (injeção de 10mg/mL; solução oral de 10mg/5mL), que pode ser administrada por via subcutânea (mas não se o doente estiver edemaciado) ou intramuscular numa dose de 10mg (15mg para doentes mais pesados e bem musculados); por injeção intravenosa lenta (2mg/minuto) numa dose de 2,5-7,5mg; ou por via oral numa dose de 5-20mg
  • o estatuto de droga controlada da diamorfina e da morfina (não soluções orais <13mg/5mL) significa, obviamente, que devem ser mantidas fechadas num saco ou recipiente e armazenadas num espaço seguro e fechado à chave (por exemplo, bagageira ou armário) e que a sua utilização deve ser registada num registo de drogas controladas
• diclofenac (injeção de 25 mg/ml) - administrado a adultos por via intramuscular profunda no músculo glúteo; útil para dores ósseas, cólicas ureterais, dores agudas nas costas e outras dores músculo-esqueléticas. A dose pode ser repetida após 30 minutos, sendo a segunda dose administrada na outra nádega. Uma via alternativa para a administração de diclofenac é através de supositórios. A dose máxima de diclofenac para adultos, por qualquer via, é de 150 mg
• paracetamol (comprimidos de 500 mg e solução ou suspensão oral pediátrica de 120 mg/5 ml)
• ibuprofeno (suspensão de 100 mg/5 ml) - também é útil para reduzir a febre em crianças pequenas

.Sobredosagem de opiáceos

• naloxona (injeção de 400mcg/ml) - deve ser incluída na mala de qualquer médico de família que possa administrar diamorfina. Em caso de sobredosagem aguda de opiáceos (ou seja, em caso de coma, bradipneia e pupilas dilatadas) num adulto, devem ser administrados 0,8-2 mg. Na maior parte dos casos, a primeira dose de naloxona deve ser administrada por via intramuscular, uma vez que tal evita a excitação rápida e possivelmente agressiva que se segue à administração intravenosa
  • a naloxona tem uma duração de ação mais curta do que muitos opiáceos e pode ser necessária uma monitorização atenta e injecções repetidas, de acordo com a frequência respiratória e a profundidade do coma (a dose pode ser repetida a cada 2-3 minutos até um máximo de 10 mg)
    • se continuar a não haver resposta após a administração da dose máxima, o diagnóstico de sobredosagem de opiáceos deve ser questionado - note-se, no entanto, que as doses de naloxona mencionadas podem ser demasiado baixas para gerir a sobredosagem em pessoas que tenham tomado opiáceos durante muito tempo
    • qualquer doente que tenha sofrido uma overdose de opiáceos deve ser internado no hospital - isto porque podem ser necessárias doses repetidas de naloxona ou uma perfusão

Asma

Em caso de asma aguda:

• o tratamento inicial é um beta2-agonista administrado através de um espaçador ou nebulizador de grande volume, por exemplo, salbutamol (1mg/1ml de solução para nebulização) 2,5-5mg
• A terapêutica com corticosteróides pode ser indicada na asma aguda. A prednisolona, se o doente conseguir engolir, ou, em caso de asma aguda grave, um bólus i.v. de hidrocortisona (em adultos, 100 mg de pó em succinato de sódio para reconstituição) administrado durante pelo menos 60 segundos
• deve ser administrado oxigénio de alto fluxo sempre que possível
• consultar o tratamento associado da asma aguda

Infeção

• benzilpenicilina (frasco para injectáveis de 600 mg para reconstituição com cloreto de sódio ou água para injectáveis) para utilização em casos de suspeita de meningite bacteriana
  • se o doente for alérgico à penicilina, deve, em geral, receber cefotaxima
  • é demasiado perigoso arriscar a utilização de cefotaxima em doentes com antecedentes de anafilaxia devido à penicilina; uma alternativa não-beta-lactâmica para esses indivíduos é o cloranfenicol intravenoso (2)
• para a pneumonia não complicada: amoxicilina ou eritromicina se for alérgico à penicilina
  • os doentes que podem ser tratados em casa podem ser tratados com antibacterianos orais; os doentes que necessitam de antibacterianos intravenosos devem ser internados no hospital.
• para infecções do trato urinário: trimetoprim
• para celulite ou infecções cutâneas agudas: flucloxacilina e amoxicilina
• a cefalosporina oral também pode ser utilizada como medicamento de segunda linha para infecções do trato urinário em idosos em lares de idosos e para infecções urinárias graves
• o aciclovir (comprimidos de 800 mg), 800 mg cinco vezes por dia durante 7 dias, é útil para o tratamento imediato do herpes zoster num adulto

Náuseas e vómitos

• em adultos com perturbações vestibulares, pode ser utilizada a ciclizina (50 mg/5 ml), administrada por via intramuscular ou i.v.; as alternativas incluem a proclorperazina e a metoclopramida. Devido ao risco de crise oculogírica, a utilização de metoclopramida em doentes com menos de 20 anos de idade deve ser limitada ao tratamento de vómitos graves intratáveis de causa conhecida (1)
• ciclizina
  • pode também ser administrada para reduzir a probabilidade de vómitos induzidos por opiáceos
  • no entanto, a ciclizina não é recomendada se um doente tiver sofrido um enfarte do miocárdio, uma vez que provoca vasoconstrição periférica (contrariando o efeito hemodinâmico dos opiáceos). Nesta situação, uma melhor escolha é a metoclopramida
• a domperidona (comprimidos de 10 mg; supositórios de 30 mg) 10-20 mg por via oral ou 60 mg por via rectal é um antiemético útil, especialmente para as náuseas e vómitos associados à terapêutica citotóxica
  • tem a vantagem, em relação à metoclopramida e à proclorperazina, de ser menos suscetível de causar distonia
  • também é utilizado no tratamento de mulheres com vómitos devido à contraceção hormonal de emergência
• a metoclopramida e a proclorperazina são antieméticos alternativos
  • pode causar distonia aguda, incluindo crise oculogírica, particularmente em jovens e idosos. Este efeito pode ser invertido pela prociclidina (injeção de 5mg/mL). Uma dose de 5-10 mg (ocasionalmente mais de 10 mg), administrada por via intramuscular ou intravenosa, é geralmente eficaz em 5-10 minutos, mas pode demorar até 30 minutos para proporcionar alívio

Emergências psiquiátricas

• se o adulto estiver agudamente ansioso, agitado ou psicótico, estabelecer uma boa relação e tentar acalmá-lo são medidas de emergência mais adequadas do que administrar medicamentos
  • se houver alguma preocupação com a segurança pessoal, o médico de família não deve atender o doente sozinho
  • se a medicação para reduzir a ansiedade ou a agitação for considerada necessária, deve ser administrada por via oral sempre que possível, em vez de por injeção
    • se for necessário um tratamento parentérico (ou seja, para tranquilização rápida), a via intramuscular é mais segura do que a via intravenosa
    • as opções de tratamento oral incluem
      • haloperidol (comprimidos de 1,5 mg) 1,5-5 mg, ou,
      • lorazepam (comprimidos de 1 mg) 1-2 mg
      • as doses dependem do peso do doente e do grau de perturbação psiquiátrica
  • a um doente muito agitado, hiperativo ou violento podem ser administrados 2-10mg de haloperidol (injeção de 5mg/mL) por via intramuscular ou 1-2mg de lorazepam (injeção de 4mg/mL) por via intramuscular
    • o haloperidol, a clorpromazina, a metoclopramida e a proclorperazina podem causar crise oculogírica ou distonia aguda (especialmente em jovens e idosos), que pode ser revertida com prociclidina (5mg/5ml), numa dose de 5-10mg num adulto, administrada por via intramuscular e repetida após 20 minutos se os sintomas persistirem
  • para um doente com agitação aguda devida a doença orgânica, é razoável o tratamento com lorazepam 1-2 mg por via oral
    • a dose depende do tamanho do doente e do grau de agitação
    • se o doente estiver demasiado agitado para tomar medicamentos por via oral, deve ser administrado lorazepam parentérico.
    • se ocorrer depressão respiratória (embora improvável com as doses intramusculares recomendadas), esta pode ser rapidamente invertida com a administração de flumazenil
    • o flumazenil está contraindicado em doentes com situações de risco de vida que são controladas por benzodiazepinas (por exemplo, pressão intracraniana elevada ou estado epilético)
    • os doentes com depressão respiratória induzida por benzodiazepinas devem ser internados no hospital.

Hemorragia

• infusão de cloreto de sódio (0,9%, 500 ml) com um conjunto de administração e cânula intravenosa - isto facilita a reposição do volume de fluidos em doentes com hemorragia grave
• em caso de hemorragia grave após um parto ou aborto incompleto
  • a sintometrina administrada por via intramuscular (a utilização intravenosa já não é recomendada), irá frequentemente parar a hemorragia após um parto ou um aborto incompleto

Desidratação

• sais de reidratação oral

Emergências diabéticas

• glucose para hipoglicemia - disponível sob a forma de gel oral num dispensador (Hypostop)
• glucagon (injeção de 1mg/ml) é útil se a glucose for ineficaz ou impossível de administrar
  • se um doente adulto não responder ao glucagon após 10 minutos, ou se estiver hipoglicémico há algum tempo e tiver esgotado as reservas de glicogénio hepático, devem ser administrados até 50 ml de solução de glucose intravenosa (infusão intravenosa a 20%) numa veia grande através de uma agulha de grande calibre
  • se a hipoglicemia tiver sido causada por um medicamento antidiabético oral ou por uma sobredosagem de insulina, o doente deve ser transferido para o hospital (2)

Anafilaxia

• as vias respiratórias devem ser protegidas e, para ajudar a restaurar a tensão arterial, o doente deve ser colocado em decúbito dorsal com os pés elevados acima do nível da cabeça
• epinefrina (adrenalina) (ampolas de 1mg/mL, ou seja, 1:1000)
  • deve ser administrada por via intramuscular ou subcutânea em caso de anafilaxia ou angioedema agudo com risco de obstrução das vias respiratórias
• clorfenamina (clorfeniramina) (injeção de 10mg/mL)

Convulsões:

• O medicamento de eleição para o tratamento inicial do estado de mal epilético em adultos é o lorazepam (injeção de 4 mg/mL) 4 mg por injeção intravenosa lenta numa veia grande
• o diazepam rectal é uma alternativa para as crises prolongadas ou em série e para o estado de mal epilético em adultos
• o midazolam administrado por via bucal (por exemplo, através de uma seringa) pode ser mais aceitável para alguns doentes, embora não esteja licenciado para esta indicação

Enfarte do miocárdio:

• aspirina (comprimidos solúveis de 300 mg)
• diamorfina para analgesia
  • A diiamorfina não deve ser injectada por via intramuscular em doentes com enfarte do miocárdio porque pode atrasar o efeito analgésico e ser ineficaz num doente em choque. Pode também aumentar o risco de hemorragia local no músculo se o doente receber posteriormente um medicamento trombolítico
• atropina (600mcg/mL), 300mcg i.v. aumentando para 1mg conforme necessário, deve ser administrada se o paciente apresentar bradicardia (frequência de pulso < 50 batimentos por minuto) e hipotensão (pressão arterial sistólica < 90 mmHg)
• nitrato de glicerilo em spray
• o oxigénio, se transportado, também deve ser administrado na concentração mais elevada possível (desde que o doente não sofra de doença pulmonar obstrutiva crónica)
• alguns médicos de clínica geral podem querer administrar terapêutica trombolítica em doentes com evidência clínica e de ECG de enfarte agudo do miocárdio para garantir que este tratamento é administrado o mais rapidamente possível (2) - o regime trombolítico deve ser decidido em conjunto com os cardiologistas especializados locais

Insuficiência cardíaca esquerda

• furosemida (frusemida) (injeção de 10mg/mL) 20-50mg devem ser administrados
• diamorfina (5 mg em pó para reconstituição com água para injeção) deve ser administrada (com um antiemético) por injeção intravenosa lenta (1 mg/minuto) numa dose de 2,5-5 mg para alívio sintomático na insuficiência ventricular esquerda aguda
• o trinitrato de glicerilo pode ajudar a aliviar o edema pulmonar na insuficiência aguda do ventrículo esquerdo
• o oxigénio, se transportado, deve também ser administrado na concentração mais elevada possível (a menos que o doente tenha doença pulmonar obstrutiva crónica)

Para aliviar o edema pulmonar, deve ser administrada furosemida* (injeção de 10 mg/mL) 20-50 mg por injeção intravenosa lenta.

Hipoadrenalismo

• É provável que o hipoadrenalismo agudo (resultando em choque e hipotensão) exija internamento hospitalar para administração de fluidos i.v. e hidrocortisona parentérica regular. Num adulto, a hidrocortisona 100 mg por injeção i.v. lenta ou intramuscular fornece níveis adequados de corticosteróides circulantes para qualquer stress grave apenas durante um período de 4-6 horas
• os doentes que tenham tido uma crise hipoadrenal que necessite de terapêutica parentérica devem ser internados no hospital, exceto nos casos mais ligeiros

Por favor, note que o resumo das caraterísticas do produto deve ser consultado antes de prescrever qualquer medicamento mencionado nesta secção do GPnotebook.

Referência:

1. Drug and Therapeutics Bulletin 2000; 38 (9): 65-68
2. Boletim de Medicamentos e Terapêutica 2005;43(9): 65-68.