Gestão

gestão da dor óssea induzida pelo cancro

O principal objetivo do tratamento é a manutenção da função juntamente com o alívio da dor.

As medidas simples que se seguem podem ser iniciadas em centros não especializados, mas deve considerar-se a possibilidade de recorrer a um especialista no caso de doentes com

• dor persistente apesar destes passos iniciais
• aumento rápido da dor apesar do tratamento ou evidência de toxicidade dos opiáceos
• suspeita de fratura patológica ou compressão da medula espinal (1)

Intervenções não medicamentosas:

• é importante encorajar os doentes a gerir a dor através da utilização de intervenções não medicamentosas
  • um estudo observacional de 1000 doentes na Europa revelou que os que tinham dor ao movimento (muitos dos quais tinham metástases ósseas)
    • 43% sentiram um alívio consistente da dor com a utilização de medidas não medicamentosas
    • o repouso ou o sono foram as medidas frequentes que ajudaram a aliviar a dor
• as modificações comportamentais, tais como evitar movimentos extenuantes e encaminhar os doentes para quaisquer ajudas de movimento apropriadas (bengala, quadro de Zimmer) ou adaptações domésticas (calhas de banho) podem ajudar a melhorar a qualidade de vida

Abordagem farmacológica

• A abordagem "padrão" ou "tradicional" tem sido as diretrizes da Organização Mundial de Saúde sobre os analgésicos para o alívio da dor
  
  
  • passo 1 - analgésicos não opiáceos, por exemplo - paracetamol e anti-inflamatórios não esteróides
    • várias revisões sistémicas concluíram que o paracetamol, embora bem tolerado, não tem qualquer benefício significativo, particularmente quando adicionado a opióides fortes
    • embora seja amplamente conhecido que os anti-inflamatórios não esteróides são mais eficazes na dor óssea induzida pelo cancro do que noutros estados de dor, existem provas muito limitadas para apoiar esta teoria
      
      
  • passo 2 - opióides fracos, por exemplo - tramadol e codeína
    • apenas demonstrou benefícios marginais em doentes com cancro
    • esta etapa é normalmente ignorada e passa-se ao tratamento com opióides fortes em doses baixas se a analgesia não opióide for ineficaz
      
      
  • passo 3 - opiáceos fortes
    • tratamento de base para a dor de fundo na CIBP
    • O NICE recomenda a morfina como o opióide preferido para pacientes que podem tomar medicamentos orais.
      • não se registaram diferenças na intensidade da dor ou nos efeitos adversos entre a morfina e a oxicodona
      • os opióides transdérmicos, como o fentanil ou a buprenofina, podem ter menos obstipação como efeito secundário em comparação com a morfina ou a oxicodona.
      • o insucesso do tratamento ou o controlo inadequado da dor após a titulação inicial da analgesia opiácea deve levar à consulta de um especialista
    • a gestão da dor incidente é um desafio, uma vez que se manifesta em cinco minutos, está frequentemente relacionada com o movimento e desaparece em 15 minutos em cerca de metade dos doentes
      • as preparações de morfina de libertação imediata são atualmente recomendadas como o método de tratamento preferido
      • a preparação de fentanil de ação rápida pode ser utilizada se as preparações de morfina de libertação imediata falharem
      • deve ser administrado um laxante com o início do tratamento com opiáceos para evitar a obstipação
        
        
  • outros medicamentos
    • os antidepressivos e anticonvulsivantes podem ser benéficos para aumentar a analgesia com opióides fortes
    • não existem provas que apoiem a utilização de esteróides e lidocaína (lignocaína) na CIBP

Outras opções de tratamento

• Após o início do tratamento inicial, podem ser utilizados os seguintes métodos
  • radioterapia
    • é o tratamento mais eficaz e está associado a uma redução significativa da PIDC
    • por isso, os casos confirmados de CIBP devem ser encaminhados para um oncologista clínico o mais rapidamente possível
  • radioisótopos
    • existem algumas provas de que os radioisótopos podem resultar numa redução completa da dor durante um período de um a seis meses, mas podem ocorrer efeitos adversos graves (leucocitopenia e trombocitopenia) frequentemente com este tratamento
  • bifosfonatos
    • utilizados para reduzir a dor no cancro da mama, da próstata e do pulmão, bem como no mieloma múltiplo, e para prevenir acontecimentos relacionados com o esqueleto observados em metástases ósseas
    • A NICE recomenda os bisfosfonatos para
      • tratamento precoce da dor óssea associada ao cancro da mama
      • cancro do pulmão e da próstata, depois de terem sido administradas medidas paliativas e radioterapia
  • denosumab
    • actuam através da inibição do ligando RANK
  • procedimentos de intervenção
    • devem ser considerados para os doentes que continuam a ter dores apesar de receberem opióides, radioterapia ou bifosfonatos
    • dispositivos intratecais implantáveis demonstraram reduzir a dor e aumentar a sobrevivência em doentes que tomam doses elevadas de opiáceos para dor refractária
  • cirurgia

Nota:

• ao iniciar opiáceos fortes, os médicos devem lembrar-se do seguinte
  • discutir com os doentes sobre
    • dependência, tolerância e efeitos secundários
    • a toma de opiáceos fortes não significa que o doente se encontra na última fase da vida
  • dar instruções verbais e escritas sobre a forma como os opiáceos devem ser utilizados tanto para a dor de fundo como para a dor disruptiva
  • educar sobre
    • o possível comprometimento da capacidade de condução dos doentes durante o início do tratamento ou quando as doses são aumentadas
    • sinais de toxicidade, como sonolência, tremores e alucinações, e o que deve ser feito se ocorrerem fora de horas
  • abordar os efeitos secundários, como a obstipação, no início do tratamento
  • importância da revisão regular (1)

Referência:

• (1) Kane CM, Hoskin P, Bennett MI. Dor óssea induzida pelo cancro. BMJ. 2015;350:h315