Laxantes nos cuidados paliativos

A obstipação é uma causa comum de angústia. A prevenção é melhor do que esperar até que o tratamento seja necessário.

A obstipação deve ser antecipada em todos os doentes que tomam opiáceos ou anticolinérgicos (por exemplo, antidepressivos tricíclicos) e naqueles que estão inactivos ou têm uma ingestão reduzida de líquidos ou fibras alimentares.

Laxantes (1,2,3):

• devem ser prescritos regularmente assim que forem prescritos opióides fracos ou fortes (exceto nos casos de ileostomia ou diarreia), com explicação completa ao doente
• podem ser necessárias doses relativamente elevadas - a dose de laxante pode ter de ser aumentada à medida que a dose de opiáceo aumenta
  • no entanto, os dados do estudo não mostraram qualquer relação entre a dose de opiáceos e a dose óptima de picossulfato de sódio (4)
• uma combinação de um laxante estimulante com um agente amolecedor/osmótico é uma boa primeira escolha, por exemplo, co-dantrusato (dantron 50mg, docusate 60mg) - dose inicial de 1-2 cápsulas ou 5-10mls ao deitar ou co-dantramer (dantron 25mg, polxamer '188' 200mg) - dose inicial de 2 cápsulas ou 10ml ao deitar. Mais pormenores sobre a classificação dos laxantes no quadro seguinte:

• 25% dos doentes que tomam laxantes podem ainda necessitar de medidas rectais por vezes
• muitos doentes não toleram uma dieta rica em fibras ou laxantes formadores de volume, mas a necessidade de uma boa ingestão de líquidos, exercício, fruta e sumo de fruta (especialmente sumo de ameixa) deve ser explicada ao doente
• o co-dantrusato e o co-dantramer contêm dantron, que mancha a urina de vermelho (avisar o doente) e pode também causar irritação da pele perianal, especialmente em doentes incontinentes. Poderá ser prudente evitar produtos que contenham dantron em doentes que sejam incontinentes fecais ou que tenham uma colostomia
• em geral, a lactulose isolada não é eficaz para a obstipação induzida por opiáceos e não deve ser utilizada em doentes com ingestão inadequada de líquidos. A lactulose pode causar flatulência e cólicas abdominais
• movicol pó oral (macrogol "3350", bicarbonato de sódio) - pode ser preferível à lactulose se for necessário um amaciador adicional. Cada saqueta é dissolvida em 125 ml de água e pode ser misturada com abóbora de fruta. Podem ser utilizadas até 8 saquetas por dia em caso de impactação fecal
• os doentes podem ser encorajados a tornarem-se peritos na regulação dos seus próprios laxantes

Tratamento da obstipação existente:

Antes de prescrever laxantes para a obstipação estabelecida

• excluir a possibilidade de obstrução intestinal. Se se suspeitar de obstrução intestinal, procurar aconselhamento adicional
• considerar a causa subjacente, por exemplo, hipercalcémia, medicamentos

Em caso de compressão da medula espinal

• se a sensação e a função do esfíncter estiverem normais, titular os laxantes como habitualmente, evitar amolecimento excessivo
• se a sensação e a função normais do esfíncter estiverem ausentes, devem ser prescritos supositórios de bisacodilo ou de fosfato ácido de sódio (Carbalax), com o objetivo de realizar uma ação intestinal planeada a cada 2-3 dias

Referência:

• (1) West Midlands Palliative Care Physicians (2003). Palliative care - guidelines for the use of drugs in symptom control (Cuidados paliativos - orientações para a utilização de medicamentos no controlo dos sintomas).
• (2) West Midlands Palliative Care Physicians (2007). Palliative care - guidelines for the use of drugs in symptom control (Cuidados paliativos - orientações para a utilização de medicamentos no controlo dos sintomas).
• (3) West Midlands Palliative Care Physicians (2012). Palliative care - guidelines for the use of drugs in symptom control (Cuidados paliativos - orientações para a utilização de medicamentos no controlo dos sintomas).
• (4) Twcyross et al. Sodium picosulfate in opioid-induced constipation: results of an open-label, prospective, dose ranging study. Palliat Med 2006;20:419-23