Programa Multinacional de Artrite a Longo Prazo com Etoricoxib e Diclofenac (MEDAL)

• os inibidores selectivos da ciclo-oxigenase-2 (COX-2) têm sido associados a um risco acrescido de eventos cardiovasculares trombóticos em ensaios controlados com placebo; no entanto, antes do programa Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL), não foi relatado qualquer ensaio clínico com o objetivo principal de avaliar o risco cardiovascular relativo destes medicamentos em comparação com os anti-inflamatórios não esteróides tradicionais (AINE)
  • o programa MEDAL foi concebido para fornecer uma estimativa precisa dos eventos cardiovasculares trombóticos com o inibidor seletivo da COX-2 etoricoxib versus o tradicional AINE diclofenac
• desenho do ensaio:
  • uma análise conjunta pré-especificada de dados de três ensaios em que os doentes com osteoartrite ou artrite reumatoide foram distribuídos aleatoriamente por etoricoxib (60 mg ou 90 mg por dia) ou diclofenac (150 mg por dia).
  • A hipótese primária afirmava que o etoricoxib não é inferior ao diclofenac, definido como um limite superior inferior a 1-30 para o IC de 95% do rácio de risco para eventos cardiovasculares trombóticos na análise por protocolo
  • Também foram efectuadas análises de intenção de tratar para avaliar a consistência dos resultados
• resultados do estudo:
  • 34 701 doentes (24 913 com osteoartrite e 9 787 com artrite reumatoide) foram incluídos no MEDAL
  • a duração média do tratamento foi de 18 meses
  • 320 doentes no grupo do etoricoxib e 323 no grupo do diclofenac tiveram eventos cardiovasculares trombóticos, resultando em taxas de eventos de 1-24 e 1-30 por 100 doentes-ano e um rácio de risco de 0-95 (95% CI 0-81-1-11) para o etoricoxib em comparação com o diclofenac
  • eventos clínicos gastrointestinais
    • as taxas de acontecimentos clínicos gastrointestinais superiores (perfuração, hemorragia, obstrução, úlcera) foram mais baixas com o etoricoxib do que com o diclofenac (0-67 vs 0-97 por 100 doentes-ano; rácio de risco 0-69 [0-57-0-83]), mas as taxas de acontecimentos gastrointestinais superiores complicados foram semelhantes para o etoricoxib (0-30) e o diclofenac (0-32)
  • insuficiência cardíaca congestiva, edema, hipertensão, disfunção renal
    • foi observada uma taxa mais elevada de insuficiência cardíaca congestiva com etoricoxib 90 mg do que com diclofenac, mas a diferença não foi significativa; não foi observada qualquer diferença com etoricoxib 60 mg
    • as descontinuações devido a edema foram significativamente mais frequentes com etoricoxib 90 mg do que com diclofenac, mas as taxas foram semelhantes para etoricoxib 60 mg e diclofenac
    • as descontinuações devido a hipertensão foram mais frequentes com ambas as doses de etoricoxib do que com o diclofenac
    • não houve diferença na incidência de descontinuação devido a disfunção renal
  • eficácia na artrite
    • o etoricoxib e o diclofenac mostraram uma eficácia semelhante no tratamento da artrite
• em conclusão:
  • a incidência anual de eventos cardiovasculares trombóticos na população total do programa MEDAL foi de cerca de 1-25%, e a diferença absoluta nas taxas de eventos entre tratamentos foi inferior a um doente por 1000 tratados durante um ano (-0-07 eventos por 100 doentes-ano; 95% CI -0-26 a 0-13)
    • por conseguinte, com base no IC de 95% para esta diferença na análise primária, o etoricoxib poderia estar associado, no máximo, a um aumento de 1-3 eventos (ou a uma diminuição de 2-6 eventos) por 1000 doentes tratados durante um ano, em comparação com o diclofenac
  • os autores concluíram que as taxas de eventos cardiovasculares trombóticos em doentes com artrite que tomam etoricoxib são semelhantes às dos doentes que tomam diclofenac com o uso prolongado destes medicamentos

Limitações do estudo:

• o estudo não incluiu um grupo placebo - no entanto, não são possíveis ensaios controlados por placebo a longo prazo em doentes com artrite, porque muitos doentes do grupo placebo teriam sintomas de rutura com o placebo e, por conseguinte, necessitariam de algum tipo de tratamento anti-inflamatório
  • esta não utilização de um grupo placebo significa que os riscos cardiovasculares absolutos associados ao etoricoxib e ao diclofenac não podem ser determinados a partir deste ensaio
• os resultados observados com estes dois medicamentos não podem necessariamente ser extrapolados para outros AINEs selectivos da COX-2 ou tradicionais

Referência:

1. Cannon PC et al. Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison. Lancet 2006;368:1771-1781.