Doença invasiva do estreptococo do grupo A (iGAS)

• Os estreptococos do grupo A causam uma vasta gama de doenças, desde doenças não invasivas, como a faringite, a infecções invasivas mais graves, como a fasceíte necrotizante
  
  
• doença estreptocócica invasiva do grupo A (iGAS) é definida como uma infeção associada ao isolamento de estreptococos do grupo A (GAS) de um local do corpo normalmente estéril
  • são descritas três síndromas clínicas:
    • (i) síndrome do choque tóxico estreptocócico do grupo A, diferenciado de outros tipos de infecções por iGAS pelo choque e pela falência de vários órgãos no início da infeção
    • (ii) Fasceíte necrosante caracterizada por necrose local extensa dos tecidos moles subcutâneos e da pele, e
    • (iii) infecções caracterizadas pelo isolamento de GAS de um local normalmente esterilizado em doentes que não preenchem os critérios para a síndrome do choque tóxico estreptocócico ou para a fasceíte necrosante
      • Incluem-se neste grupo a bacteriemia sem foco identificado e as infecções focais, como a meningite, a pneumonia, a peritonite, a sépsis puerperal, a osteomielite, a artrite séptica, a miosite e as infecções de feridas cirúrgicas.
        
        
• Epidemiologia da iGAS
  • A epidemiologia da iGAS é complexa
  • mais de 120 serotipos diferentes da proteína M e/ou emm de S. pyogenes e foram descritas numerosas exotoxinas estreptocócicas pirogénicas (spes) distintas
  • a incidência em 2022 de estreptococos invasivos do grupo A em crianças foi registada como (2):
    • 2,3 casos por 100 000 crianças com idades compreendidas entre 1 e 4 anos, em comparação com uma média de 0,5 nas épocas pré-pandémicas (2017 a 2019)
    • 1,1 casos por 100 000 crianças com idades compreendidas entre os 5 e os 9 anos, em comparação com a média pré-pandémica de 0,3 (2017 a 2019)
  • mortes no prazo de 7 dias após um diagnóstico de iGAS em crianças com menos de 10 anos em Inglaterra
    • 4 mortes em crianças com menos de 10 anos durante a época alta da infeção por estreptococos do grupo A (2017 a 2018)
      
      
• transporte e transmissão
  • o transporte faríngeo assintomático de GAS é comum, com uma prevalência que varia entre 5% e 30% da população em geral
  • a propagação de GAS de pessoa para pessoa no seio das famílias ou noutras comunidades fechadas tem sido amplamente comunicada, com casos associados de infecções invasivas e não invasivas
  • permanece a incerteza sobre o risco de doença invasiva entre os contactos próximos de um caso índice de doença invasiva e se este risco justifica a profilaxia antibiótica
    • a literatura refere um risco 19-200 vezes superior entre os contactos domiciliários. As recomendações para os regimes de profilaxia antibiótica variam consoante o país
      
      
  • As pessoas com risco acrescido de contrair iGAS esporádica incluem as que têm mais de 65 anos de idade; as que foram recentemente infectadas com o vírus da varicela; as que têm infeção por VIH, diabetes, doença cardíaca ou cancro; e as que utilizam esteróides em doses elevadas ou drogas intravenosas
    
    
• tratamento do estreptococo invasivo do grupo A (3)
  • manter um limiar baixo para considerar as complicações pulmonares do GAS, especialmente se o doente apresentar uma doença compatível com pneumonia bacteriana e escarlatina concomitante ou recente, ou infeção por GAS, ou se o doente tiver estado recentemente em contacto com um caso de escarlatina/infeção por GAS. A iniciação imediata de antibióticos adequados continua a ser fundamental
  • colher uma zaragatoa da garganta, hemoculturas e outras amostras adequadas, incluindo culturas respiratórias e amostras de tecidos e fluidos
  • no caso de amostras de fluidos negativas para cultura, considerar a utilização de diagnósticos moleculares, tais como a PCR específica para GAS ou a PCR 16S rDNA, conforme orientação de especialistas em microbiologia. Enviar todos os isolados positivos (ou extrato de ADN se o diagnóstico for apenas molecular) para o laboratório de referência da UKHSA para posterior tipagem e investigação
  • O tratamento de iGAS suspeito ou confirmado deve ser efectuado de acordo com as diretrizes locais ou contactar a microbiologia local para obter aconselhamento
    
    
• quimioprofilaxia
  • a penicilina V oral (250-500 mg por dia durante 10 dias) é o medicamento de primeira escolha quando a quimioprofilaxia está indicada.
    • A azitromicina (12 mgs/kg/dia durante 5 dias) é uma escolha adequada para as pessoas alérgicas à penicilina. Na eventualidade improvável de uma alergia à penicilina e à azitromicina, contactar o microbiologista consultor local para discutir uma alternativa adequada
      
      
• tratamento dos contactos de GAS (3)
  • os contactos serão identificados pelas HPT (equipas de proteção da saúde)
    • As HPTs aconselharão sobre quem necessita de profilaxia. A título informativo, recomenda-se a profilaxia antibiótica aos seguintes indivíduos que são contactos próximos de casos, devido ao risco mais elevado de resultados graves
      • mulheres grávidas com >= 37 semanas de gestação
      • recém-nascidos e mulheres nos primeiros 28 dias após o parto
      • contactos domiciliários idosos (>=75 anos)
      • indivíduos que desenvolvem varicela com lesões activas sete dias antes do início do caso iGAS ou no prazo de 48 horas após o caso iGAS começar a tomar antibióticos, se a exposição for contínua
    • o contacto próximo é definido como
      • contacto prolongado com o caso num ambiente doméstico durante os 7 dias anteriores ao início dos sintomas e até 24 horas após o início da terapêutica antimicrobiana adequada no caso índice

Referência:

• Agência de Proteção da Saúde, Grupo de Trabalho do Streptococcus do Grupo A (dezembro de 2004). Orientações provisórias do Reino Unido para a gestão de contactos comunitários próximos de doença estreptocócica invasiva do grupo A
• Agência de Segurança da Saúde do Reino Unido (UKHSA) (2 de dezembro de 2022). Atualização da UKHSA sobre escarlatina e estreptococos invasivos do grupo A.
• NHS England. Comunicações do estreptococo do grupo A aos médicos (dezembro de 2022).