Fototerapia na psoríase (incluindo um resumo das orientações da NICE)

Opção de gestão de cuidados secundários para a psoríase.

• Os benefícios da luz solar na psoríase são bem conhecidos
  • levou ao desenvolvimento de unidades de fototerapia, que emitem luz UV de diferentes comprimentos de onda (UVA 320-400nm e UVB 290-320nm)

A NICE sugere que (1):

• fototerapia (luz ultravioleta B de banda larga ou estreita)
  • a fototerapia ultravioleta B (UVB) de banda estreita deve ser proposta a pessoas com psoríase em placas ou gutata que não pode ser controlada apenas com tratamentos tópicos
  • o tratamento com fototerapia UVB de banda estreita pode ser efectuado 3 ou 2 vezes por semana, dependendo da preferência do doente. Informar as pessoas que estão a receber fototerapia UVB de banda estreita de que a resposta pode ser obtida mais rapidamente com o tratamento 3 vezes por semana
    
    
• deve ser proposto um tratamento alternativo de segunda ou terceira linha quando
  • a fototerapia UVB de banda estreita resulta numa resposta insatisfatória ou é mal tolerada ou
  • houver uma recaída rápida após a conclusão do tratamento (a recaída rápida é definida como mais de 50% da gravidade da doença inicial no prazo de 3 meses) ou
  • o acesso ao tratamento é difícil por razões logísticas (por exemplo, deslocação, distância, tempo de ausência do trabalho ou imobilidade) ou
  • a pessoa apresenta um risco especialmente elevado de cancro da pele
    
    
• considerar o psoraleno (oral ou tópico) com irradiação ultravioleta A local (PUVA) para tratar a pustulose palmoplantar
  
  
• ao considerar o PUVA para a psoríase (tipo em placa ou pustulose palmo-plantar localizada), discutir com a pessoa:
  • outras opções de tratamento
  • que qualquer exposição está associada a um risco acrescido de cancro da pele (carcinoma de células escamosas)
  • que a utilização subsequente de ciclosporina pode aumentar o risco de cancro da pele, especialmente se a pessoa já tiver recebido mais de 150 tratamentos PUVA
  • que o risco de cancro da pele está relacionado com o número de tratamentos PUVA
    
    
• não oferecer, por rotina, uma co-terapia com acitretina aquando da administração de PUVA
  
  
• considerar a terapia tópica adjuvante em pessoas que estejam a receber fototerapia com UVB de banda larga ou estreita e que
  • têm placas em locais que são resistentes ou mostram uma resposta inadequada (por exemplo, a parte inferior da perna) à fototerapia isolada, ou em locais cobertos difíceis de tratar ou de elevada necessidade (por exemplo, flexuras e couro cabeludo), e/ou
  • que não desejam tomar medicamentos sistémicos ou para os quais os medicamentos sistémicos estão contra-indicados
    
    
• não utilizam rotineiramente a fototerapia (UVB de banda estreita, UVB de banda larga ou PUVA) como terapêutica de manutenção.

Tratamento com UVB:

É um método de tratamento eficaz para a psoríase gutata ou em placas que é resistente à terapêutica tópica (2).

Existem 2 tipos de tratamento com UVB:

• radiação ultravioleta de banda larga - a banda de onda mais eficaz é de cerca de 290-320 nm
• banda estreita
  
• o espetro de cerca de 311 nm é mais eficaz no tratamento da psoríase - foram desenvolvidas lâmpadas de fototerapia com uma potência nesta gama, que são utilizadas na terapêutica UVB de banda estreita (nUVB)
• A terapêutica com nUVB (311-313 nm) é mais eficaz do que a terapêutica convencional com UVB de banda larga no que diz respeito ao tempo de limpeza e à remissão
• a terapia nUVB é administrada três vezes por semana (esquema de tratamento semelhante ao utilizado com a terapia UVB de banda larga)
• A nUVB é menos eritemogénica do que a UVB de banda larga e substituiu-a principalmente como tratamento para a psoríase

As contra-indicações para a terapêutica com UVB incluem

• doentes com historial de malignidades cutâneas
• LES
• Xeroderma pigmentoso (1)

Efeitos secundários do tratamento com UVB:

• queimadura aguda da pele
• com utilização prolongada, risco de malignidade cutânea (2)

nUVB em comparação com a fotoquimioterapia (PUVA)

• Os doentes tratados com nUVB não precisam de tomar comprimidos nem de usar óculos de proteção
• nUVB também pode ser utilizado durante a gravidez e em crianças (2)
• nUVB é considerado menos carcinogénico do que PUVA

Fotoquimioterapia PUVA

• é utilizada em doentes com psoríase grave resistente ao tratamento tópico e à UVB
• combinação de psoraleno oral ou tópico e irradiação subsequente com luz UVA de onda longa (Psoraleno + UVA = PUVA)
• o psoraleno oral (8-metoxipsoraleno) é geralmente tomado 2 horas antes da irradiação UVA e deve ser tomado com uma refeição ligeira, a fim de assegurar uma absorção constante e óptima do medicamento ao longo de um curso de PUVA (2)
• o psoraleno oral pode provocar náuseas - os doentes devem usar óculos de proteção nos dias de tratamento (24 horas após a ingestão do psoraleno) para evitar a formação de cataratas (2)
• PUVA tópico - os doentes aplicam tinta ou gel de psoraleno na pele ou mergulham num banho de solução de psoraleno antes da exposição à luz
• a remissão é variável e os doentes terão de repetir os tratamentos
• existe um risco de cancros da pele não melanoma associado à terapêutica PUVA prolongada (associado ao número de tratamentos ou à dose cumulativa de UVA) (2)
• A terapêutica PUVA é frequentemente combinada com outros tratamentos, como os retinóides e os análogos da vitamina D, para reduzir o número de exposições necessárias para a eliminação (2)

Referências:

• 1. NICE (setembro de 2017). Psoríase - a avaliação e gestão da psoríase
• 2. a associação britânica de dermatologistas. Psoríase - Gestão geral, fototerapia
• 3. Prescriber (2005); 16(8).
• 4. Prescribers' Journal (1993); 33(5):183-91.