Largura da excisão

Após a biópsia de excisão para diagnóstico e medição da espessura microscópica de Breslow, é efectuada uma margem mais larga e mais profunda para garantir que a lesão primária é completamente removida e também as micrometástases, caso existam (1).

• As margens laterais de excisão cirúrgica para o melanoma invasivo baseiam-se na espessura de Breslow
• a profundidade da excisão tem sido convencionalmente até à fáscia muscular ou mais profundamente (1)
• as margens cirúrgicas recomendadas são as medidas clinicamente na altura (e não as margens histopatológicas)
  • a decisão final é afetada pelas implicações funcionais e cosméticas da margem escolhida e é tomada pela equipa multidisciplinar (MDT) após discussão com o doente
  • a adequação da excisão deve ser confirmada posteriormente através da revisão da histologia da re-excisão, efectuando um ajustamento para uma retração média de 20%

Tradicionalmente, a largura da excisão de um melanoma maligno era de 3 a 5 cm (2).

• No entanto, existem provas no tratamento de melanomas com menos de 2 mm de espessura de que não existem diferenças na disseminação local, regional ou metastática com lesões finas excisadas com uma margem de 1 cm ou mais de 3 cm (3).
• em doentes com melanoma maligno de alto risco (>=2mm de espessura), a excisão do tumor primário com uma margem circundante de 3cm foi mais eficaz do que uma margem de 1cm para reduzir a recorrência. No entanto, o estudo não revelou qualquer diferença entre os dois grupos no que respeita à mortalidade por todas as causas (4).

As diretrizes da NICE indicam (5):

Excisão para melanoma nos estadios 0 a II

• considerar uma margem clínica de pelo menos 0,5 cm aquando da excisão do melanoma de estádio 0
• se a excisão do melanoma de estádio 0 não atingir uma margem histológica adequada, discutir o tratamento posterior com a equipa multidisciplinar especializada em cancro da pele
• utilizar uma margem clínica de:
  • 1 cm para a excisão do melanoma de estádio I ou quando uma margem de excisão de 2 cm causar desfiguração ou morbilidade inaceitáveis
  • 2 cm para a excisão de melanoma de estádio II. A margem clínica deve ser em torno da cicatriz da biopsia histológica e ter em conta a margem do melanoma primário

Referência:

• (1) Marsden JR et al. Revised U.K. guidelines for the management of cutaneous melanoma 2010. Br J Dermatol. 2010;163(2):238-56
• (2) Clark, W. et al (1969).A histogénese e o comportamento biológico dos melanomas malignos humanos primários da pele. Cancer Res;29:705-26.
• (3) Veronesi, U. et al (1998).Melanoma maligno cutâneo primário fino de estádio I.NEJM ;318:1159-62.
• (4) Thomas JM et al (2004). Margens de excisão no melanoma maligno de alto risco. NEJM;350:757-66
• (5) NICE (julho de 2022). Melanoma: avaliação e tratamento