Reacções de abstinência de esteróides tópicos

Os corticosteroides tópicos são tratamentos seguros e altamente eficazes para doenças de pele como o eczema, a psoríase e a dermatite atópica, quando utilizados corretamente. Estão disponíveis em diferentes potências:

• de potência leve (por exemplo, hidrocortisona)
• moderadamente potentes (por exemplo, clobetasona)
• potentes (por exemplo, beclometasona)
• muito potentes (por exemplo, clobetasol)

Deve ser sempre utilizado o corticosteroide tópico de menor potência que garanta um tratamento eficaz, o que pode implicar a utilização de produtos diferentes para as diferentes áreas a tratar

Fatores de risco do doente

• pensa-se que as reações de abstinência de corticosteroides tópicos ocorram após a utilização prolongada, frequente ou inadequada de corticosteroides tópicos de potência moderada a elevada
• As reações de abstinência de corticosteroides tópicos podem desenvolver-se após a aplicação de um corticosteroide tópico, pelo menos diariamente, durante mais de um ano
• em crianças, podem ocorrer em tão pouco como 2 meses de utilização diária
• Considera-se que as pessoas com dermatite atópica apresentam o maior risco de desenvolver reações de abstinência de corticosteroides tópicos
• Um doente com antecedentes de atopia, que relate uso excessivo e prolongado de corticosteroides tópicos — especialmente quando esse uso incluiu o rosto e proporcionou benefícios clínicos decrescentes ao longo do tempo — constitui um caso clássico (3)
• O uso de corticosteroides orais para sintomas cutâneos parece ser uma característica comum na anamnese e deve ser considerado um fator de risco para reações de abstinência de corticosteroides tópicos (3)

Tem sido relatado que os sinais e sintomas ocorrem entre dias e semanas após a interrupção do tratamento a longo prazo com corticosteroides tópicos

• sendo mais frequentemente observados após o tratamento de áreas sensíveis, como o rosto ou os órgãos genitais

Reações de abstinência de corticosteroides tópicos

Foram relatadas reações de abstinência de corticosteroides tópicos em alguns utilizadores de longa duração de corticosteroides tópicos após a interrupção do uso

• trata-se de um conjunto heterogéneo de sintomas ou condições, frequentemente também referido pelos doentes como «síndrome da pele vermelha» ou «dependência de corticosteroides tópicos»
  • um tipo particularmente grave de reação de abstinência de corticosteroides tópicos, com vermelhidão cutânea e sensação de ardor mais intensas do que na condição original, é atualmente um efeito secundário subdiagnosticado do tratamento com corticosteroides tópicos
• normalmente relatam dor em queimação, esfoliação cutânea excessiva, edema e/ou sensibilidade cutânea (3)
  • pode observar-se vermelhidão cutânea generalizada, além de rugas de elefante, «manga vermelha» e/ou o «sinal do farol»
• a reação mais comum é um rebote (ou surto) da doença cutânea subjacente, como a dermatite atópica
  • no entanto, os doentes têm descrito um tipo específico de reação de abstinência de corticosteroides tópicos em que a vermelhidão cutânea se estende para além da área inicial de tratamento, acompanhada de ardor ou formigueiro, e que é mais grave do que a condição original
  • pode ser difícil distinguir um surto da doença cutânea, que beneficiaria de um tratamento adicional com corticosteroides tópicos, de uma reação de abstinência dos corticosteroides tópicos
  • Este efeito distingue-se de outros efeitos bem descritos, como a atrofia cutânea e a rosácea induzida por corticosteroides, uma vez que é precipitado pela interrupção súbita do corticosteroide tópico (2)
  • afeta tipicamente mulheres de meia-idade que utilizaram um corticosteroide tópico de potência média ou elevada no rosto, geralmente para o tratamento da dermatite atópica (2)
  • A literatura sobre a dermatose de abstinência de corticosteroides descreve dois subtipos morfologicamente distintos:
    • uma variante papulopustular
    • variante eritematosa-edematosa
      • o tipo eritematoso-edematoso é mais frequentemente observado em doentes com dermatite atópica, e cerca de 80% dos doentes com dermatite atópica enquadram-se nesta categoria (3)
    • as variantes, por vezes, sobrepõem-se

Deve considerar-se uma reação de abstinência de corticosteroides tópicos se:

• o sintoma principal for ardor, em vez de comichão
• a vermelhidão* for confluente em vez de irregular (o que pode não ser tão óbvio em pessoas com pele mais escura)
• a erupção cutânea se assemelhar à dermatite atópica, mas afetar locais invulgares e for «diferente» da condição cutânea que o doente já apresentou anteriormente
• houver um historial de utilização contínua e prolongada de um corticosteroide tópico de potência moderada ou elevada

*A vermelhidão pode apresentar-se num espectro de tons de rosa, vermelho e roxo, ou como um escurecimento subtil da cor natural da pele, o que pode variar consoante o tom de pele de cada indivíduo

Diagnóstico diferencial:

• inclui (3):
  • a própria dermatite atópica e a dermatite de contacto alérgica (frequentemente a um ingrediente presente no excipiente dos agentes tópicos) como considerações primárias
  • linfoma cutâneo de células T
  • psoríase
  • sarna

A biópsia cutânea é geralmente pouco útil para distinguir as reações de abstinência de corticosteroides tópicos de um surto da doença cutânea subjacente, uma vez que a histopatologia se sobrepõe.

Se o quadro cutâneo do doente não melhorar, antes de prescrever um corticosteroide mais potente, considere possíveis diagnósticos como rosácea, dermatite perioral, infeção e alergia ao corticosteroide tópico ou a outros medicamentos tópicos, incluindo hidratantes ou cosméticos.

O teste de contato pode identificar alguns casos de alergia de contato

As opções de tratamento incluem (3):

• utilização de hidratantes, compressas frias/gelo, analgésicos simples, anti-histamínicos de venda livre, doxepina em doses baixas e utilização a curto prazo de hidroxizina
• ocasionalmente, podem ser prescritos gabapentina, fototerapia ou imunossupressores
• o uso limitado de soníferos e ansiolíticos pode ser adequado em alguns casos
• foi relatada a utilização de antibióticos da classe das tetraciclinas e de inibidores da calcineurina em doentes com o tipo papulopustular de síndrome de abstinência de corticosteroides tópicos

Recomendações para profissionais de saúde (4):

• Foram relatadas reações adversas na sequência da utilização a longo prazo (geralmente 6 meses ou mais) de corticosteroides tópicos de potência moderada ou elevada, particularmente quando utilizados no tratamento do eczema — estas reações são frequentemente designadas por «Reações de Retirada de Corticosteroides Tópicos» (TSW)
• Os sintomas da TSW podem incluir vermelhidão intensa, sensação de picada e ardor na pele, que podem alastrar-se para além da área inicial de tratamento
• O risco destas e de outras reações graves aumenta com a utilização prolongada de produtos esteróides de potência mais elevada
• ao longo do próximo ano, os corticosteroides tópicos passarão a incluir na rotulagem informações sobre a sua potência, para facilitar o aconselhamento aos doentes
• ao prescrever ou dispensar corticosteroides tópicos, aconselhe sobre a quantidade de produto a aplicar, a frequência, onde aplicá-lo e quando interromper o tratamento
• Se a interrupção anterior do tratamento tiver estado associada a reações que levantem suspeitas de TSW, devem ser considerados tratamentos alternativos
• Preste apoio aos doentes que apresentam sintomas de TSW e reveja os planos de tratamento com os doentes
• comunique as suspeitas de reações adversas a medicamentos ao programa «Cartão Amarelo», inclusive após a interrupção do uso de corticosteroides tópicos

Referências:

1. Drug Safety Update, volume 15, n.º 2: setembro de 2021: 1.
2. Dhossche J, Simpson E, Hajar T. Suspensão do tratamento com corticosteroides tópicos num doente pediátrico. JAAD Case Rep. 2017;3(5):420-421. Publicado a 8 de setembro de 2017. doi:10.1016/j.jdcr.2017.06.006.
3. Sheary B. Efeitos da suspensão de corticosteroides após o uso tópico prolongado de corticosteroides. Dermatitis. Julho/agosto de 2018;29(4):213-218.
4. Drug Safety Update, volume 17, número 10: maio de 2024: 1.