Gestão

Nenhum tratamento é totalmente satisfatório.

Quem deve ser tratado (6)

• os doentes com muito pouca probabilidade de beneficiar do tratamento incluem os que têm vitiligo nas extremidades, por exemplo, mãos e antebraços, e os que têm vitiligo de longa data
• os doentes com maior probabilidade de responder ao tratamento incluem
  • vitiligo mais central, por exemplo na face, e vitiligo de início recente
• outras considerações - o vitiligo na pele mais escura é suscetível de ter um maior impacto no doente, uma vez que é mais difícil de disfarçar. Nas peles claras, evitar o bronzeamento dá muitas vezes uma boa camuflagem

Os cremes tópicos de bronzeamento artificial que contêm dihidroxiacetona podem obter bons resultados cosméticos.

Fototerapia:

• A fototerapia de banda estreita ultra-violeta B (NB-UVB) ou PUVA deve ser considerada em doentes adultos:
  
  
  • com vitiligo que não respondem à terapêutica conservadora
  • com vitiligo disseminado
  • com vitiligo localizado associado a má qualidade de vida
  • com tipos de pele mais escuros
    
    
• devem ser utilizadas fotografias clínicas em série (a cada 2-3 meses) para monitorizar a eficácia do tratamento (4)
• a radiação UVB de banda estreita tem sido utilizada no tratamento do vitiligo (1)
  • esta forma de fototerapia pode induzir com segurança remissões prolongadas (3)
  • deve ser considerada em doentes (crianças ou adultos) que não possam ser tratados eficazmente com tratamento conservador
  • as mãos e os pés reagem mal à terapia NB-UVB (4)
    
    
• a terapia PUVA também pode ser benéfica em alguns doentes, talvez pela fotoestimulação dos melanócitos residuais
  • no entanto, o tratamento tem de ser mantido durante vários meses e existem preocupações quanto aos possíveis efeitos secundários da exposição à luz ultravioleta de alta intensidade durante longos períodos, particularmente em doentes mais jovens (1,2)
  • O PUVA só deve ser utilizado em adultos que não possam ser tratados eficazmente com tratamento conservador. O PUVA não é recomendado para crianças. Se a fototerapia for necessária para o tratamento do vitiligo não segmentar, a UVB de banda estreita deve ser preferida à PUVA oral (4)
    
    

Terapia tópica:

• Os esteróides tópicos potentes também podem promover a repigmentação no vitiligo de início recente, mas tornam a pele muito suscetível a queimaduras solares e não devem ser utilizados durante mais de 2 meses (4)
  
  
  • até 64% dos doentes pediátricos respondem, pelo menos parcialmente, à aplicação de corticosteróides tópicos de potência média a potente - no entanto, o risco de atrofia cutânea e telangiectasia, particularmente na face e em áreas intertriginosas, e de eventos adversos oculares quando aplicados em locais periorbitais, impede o uso prolongado de corticosteróides tópicos (2)
  • no entanto, uma revisão afirma que os esteróides tópicos continuam a ser o tratamento de primeira escolha (3)
    
    
• inibidores tópicos da calcineurina (tacrolimus e pomada de pimecrolimus) (5)
  • é uma potencial terapia alternativa para o vitiligo infantil - há provas de estudos sobre a eficácia do tacrolimus tópico no tratamento do vitiligo infantil (particularmente envolvendo a cabeça e o pescoço). Há menos evidência para o pimecrolimus, menos potente (3)
  • em adultos com vitiligo simétrico, o pimecrolimus tópico pode ser utilizado como alternativa a um esteroide tópico (4)
  • nem o tacrolimus nem o pimecrolimus estão licenciados para utilização no vitiligo (5)
  • efeitos secundários como eritema e comichão podem ser observados nos primeiros dias (5)
    
    
  • uma revisão sistemática e uma meta-análise concluíram que os inibidores tópicos da calcineurina (tacrolimus e pimecrolimus) aumentaram a repigmentação em pessoas com vitiligo, particularmente nas lesões da face e do pescoço (6)
    • outras análises sugeriram que os inibidores tópicos da calcineurina podem ser mais eficazes em crianças, embora isto se tenha baseado num pequeno número de estudos
    • a revisão concluiu que o tratamento combinado com fototerapia também era eficaz, no entanto, o resumo das caraterísticas do produto para os inibidores tópicos da calcineurina aconselha que as pessoas que utilizam estes medicamentos devem evitar a exposição excessiva à luz ultravioleta (incluindo solários e fototerapia)
    • um comentário sobre esta evidência (7):
      • a nova evidência sugere que os inibidores tópicos da calcineurina podem ser um tratamento promissor para o vitiligo que afecta a face e o pescoço, especialmente em crianças
      • os estudos de segurança a longo prazo dos inibidores tópicos da calcineurina para a dermatite atópica são tranquilizadores, faltam ainda dados para o vitiligo. Os médicos e os doentes terão de ponderar os benefícios e os riscos dos inibidores tópicos da calcineurina em comparação com os de outras terapêuticas
      • a duração e o regime ideais do tratamento com inibidores tópicos da calcineurina não são conhecidos, embora sejam geralmente prescritos duas vezes por dia durante 6 meses numa primeira fase
      • observa igualmente o princípio geral de que a localização da despigmentação é o fator de prognóstico mais importante para prever a resposta ao tratamento do vitiligo - a região da cabeça e do pescoço apresenta geralmente uma repigmentação superior à das extremidades e do tronco
        

Tratamento cirúrgico:

• A ideia subjacente à intervenção cirúrgica é a colheita e o transplante de melanócitos funcionais para as áreas afectadas
  
  
  • deve ser considerada para locais cosmeticamente sensíveis em doentes que não desenvolvam novas lesões, sem fenómeno de Koebner e sem extensão da lesão nos 12 meses anteriores
  • as opções cirúrgicas incluem - enxertos de punch, enxertos de pele de espessura total, enxertos de pele de espessura parcial (melhor opção se for necessária cirurgia), suspensão de células epidérmicas autólogas, equivalente de pele autóloga (4)

Branqueamento da pele pigmentada remanescente (despigmentação)

• nos doentes que não responderam a qualquer modalidade de tratamento e, em particular, nos doentes com perda de cor generalizada, a aplicação diária regular de éter monobenzílico de hidroquinona a 20% na pele pigmentada remanescente resultará na remoção do pigmento da pele normal, tornando a pele de uma só cor (5,8)
  • A resposta ao tratamento pode ser muito lenta. Se estiver a ajudar, os doentes podem necessitar de utilizar o produto durante muito mais tempo para alcançar o resultado desejado (6)

Camuflagem da pele

• A Sociedade da Cruz Vermelha Britânica fornece cremes de camuflagem especializados para pessoas com cicatrizes (de queimaduras, acidentes, acne, etc.), vitiligo, rosácea, marcas de nascença, veias nas pernas, problemas de pigmentação e muitos outros.
• voluntários formados da cruz vermelha ajudam os doentes a escolher a melhor cor para o seu tom de pele natural e ensinam-lhes também a aplicar os cremes de cobertura de forma eficaz
• estes cremes de camuflagem são à prova de água e podem ser aplicados em todas as zonas do corpo e são adequados para homens, mulheres e crianças
• quando aplicado corretamente, o creme pode permanecer no corpo até 4 dias e no rosto durante 12-18 horas
• é necessária uma carta de referência de um médico de clínica geral, de um consultor ou de um enfermeiro especialista em dermatologia antes de efetuar o tratamento (5)

Deve também ter-se em conta que, por vezes, pode ocorrer uma recuperação espontânea, especialmente em crianças pequenas.

Deve ser oferecido apoio psicológico às pessoas com vitiligo (4)

Referências:

• (1) Handa S et al. Vitiligo: uma análise comparativa retrospetiva das modalidades de tratamento em 500 pacientes. J Dermatol. 2001 Sep;28(9):461-6.
• (2) Silverberg NB et al. Tacrolimus ointment promove a repigmentação do vitiligo em crianças: uma revisão de 57 casos. J Am Acad Dermatol. 2004 Nov;51(5):760-6
• (3) Douglas WS, Whitton ME. O que há de novo no vitiligo? Dermatologia na Prática (abril de 2008); 16(1):19-22.
• (4) Gawkrodger D.J. et al. Guideline for the diagnosis and management of vitiligo. BJD 2008;159:1051-1076
• (5) The Vitiligo Society 2007. Vitiligo: Informação para profissionais médicos
• (6) Hai Lee Ji et al. Resultados do tratamento da terapia tópica com inibidores da calcineurina para pacientes com vitiligoUma revisão sistemática e meta-análise.JAMA Dermatol. 2019;155(8):929-938
• (7) Shim T. Medicines Evidence Commentary - Vitiligo: revisão sistemática e meta-análise investiga inibidores tópicos da calcineurina. NICE Medicines Awareness Weekly - 14 de outubro de 2019 a 18 de outubro de 2019
• (8) Sociedade Dermatológica de Cuidados Primários. Viligo (Acedido em 27/10/2019)