Aumento de peso e terapêutica com insulina

• mais de 80% dos diabéticos de tipo 2 têm excesso de peso - a terapêutica com insulina agrava frequentemente este problema (1)
  • no UKPDS (2) - o aumento de peso foi maior nos doentes tratados com insulina - a quantidade de aumento de peso correlacionou-se diretamente com os níveis médios de insulina sérica
  • na diabetes tipo 1, os doentes têm frequentemente peso a menos aquando do diagnóstico - parte-se frequentemente do princípio de que o aumento de peso associado ao tratamento com insulina representa a normalização do peso corporal, mas:
    • as evidências do DCCT revelaram que o aumento de peso é maior com o tratamento intensivo (3); o aumento de peso pode prosseguir para níveis que estão para além do peso ideal (1)
  • o aumento de peso é conhecido por afetar negativamente o risco cardiovascular (1)

Porque é que o tratamento com insulina promove o aumento de peso? Foram descritos vários mecanismos:

• conservação de calorias - a terapêutica com insulina pode, em alguns casos, restaurar os níveis de glucose no sangue abaixo do limiar renal para a excreção de glucose - levando a uma melhor conservação das calorias ingeridas (1)
• compensação da hipoglicemia ou "snacking defensivo - esta é uma teoria amplamente aceite, embora difícil de provar (1)
• alteração do perfil farmacodinâmico e metabólico
  • os regimes de tratamento com insulina não recriam na perfeição os perfis de secreção de insulina "fisiológicos" normais - existem frequentemente variações diárias consideráveis
    • a imprevisibilidade da insulina pode resultar em episódios de hipoglicemia e pode afetar a adesão ao tratamento e promover o aumento de peso através de "snacks defensivos" (1)
  • a insulina endógena é segregada na circulação portal. Isto contrasta com a insulina subcutânea que circula sistemicamente antes de chegar ao fígado
    • Por conseguinte, na terapêutica com insulina por via sc, o fígado é "subinsulinizado" e a periferia "sobreinsulinizada" (expondo assim a circulação sistémica a um aumento dos efeitos metabólicos associados à insulina circulante)

Diminuição das necessidades de insulina:

• o exercício físico e a perda de peso aumentam a sensibilidade à insulina e, por conseguinte, a dose de insulina necessária
  • a metformina também é utilizada em doentes diabéticos de tipo 2 obesos tratados com insulina e pode levar a reduções na HbA1C e no IMC, reduzindo também as necessidades de insulina (4)
• equilíbrio entre a disponibilidade de insulina e as necessidades fisiológicas
  • várias medidas, como os regimes modernos de bólus basal e CSII, tentam recriar um perfil de insulina mais fisiológico. Também o análogo da insulina basal, a insulina detemir, está associado a um risco reduzido de aumento de peso

Referência:

1. Khan R. British Journal of Diabetes and Vascular Disease 2004; 4(4):264-7.
2. Lancet 1998;352:837-53.
3. Diabetes Care. 1988;11(7):567-73
4. Clin Ther 1998;20:691-8.