Insulinoterapia (mudança para diabéticos de tipo 2)

• o Grupo de Estudos Prospectivos sobre a Diabetes do Reino Unido (UKPDS) salientou que a maioria dos doentes com diabetes de tipo 2 sofrerá de disfunção progressiva das células beta pancreáticas, mesmo quando o controlo da diabetes é excelente (1)
  • por isso, os diabéticos de tipo 2 podem eventualmente necessitar de tratamento com insulina quando a medicação hipoglicemiante oral já não é eficaz
    
    
• a mudança direta para o tratamento com insulina é habitual se a terapia máxima com tratamentos não insulínicos tiver sido atingida
  
  
• de acordo com estimativas efectuadas na prática geral do Reino Unido, apenas 50% dos doentes que necessitam de insulina devido à falha da medicação oral a receberão no prazo de 5 anos o tempo médio decorrido entre o início do tratamento com o último agente oral e o início da terapêutica com insulina é de cerca de 8 anos (2)
  
  
• no caso dos doentes com excesso de peso que tomam metformina, o tratamento com metformina pode ser continuado - isto porque a metformina pode atenuar o aumento de peso resultante da introdução da terapêutica com insulina
  
  
• a terapêutica com insulina e uma sulfonilureia pode diminuir a quantidade de insulina efetivamente necessária e melhorar a utilização de uma dose única nocturna, mas, globalmente, as vantagens clínicas desta combinação são reduzidas (3)
  
  
• o aumento médio de peso resultante da introdução da terapêutica com insulina é de 4 kg - no entanto, alguns doentes podem ter um aumento acentuado de peso após o início da terapêutica com insulina
  
  
• numa revisão exaustiva das terapias combinadas com insulina na diabetes tipo 2, Yki-Jarvinen sugere um algoritmo para iniciar a insulina num doente diabético tipo 2 sem insulina que esteja a fazer terapêutica hipoglicemiante oral máxima. Neste algoritmo, a autora sugere a interrupção do tratamento com sulfonilureias e a continuação da metformina numa dose de 2 g por dia em combinação com o tratamento com insulina (4). Se o doente não estiver a tomar uma dose de 2g por dia quando ocorrer a conversão para insulina, então a dose de metformina deve ser aumentada em 500 mg por semana até se atingir uma dose de metformina de 2g por dia (5)
  
  
• na consideração da combinação de insulina e um agente hipoglicémico oral na diabetes tipo 2:
  • Ensaios bem concebidos indicam que a insulina glargina e a insulina NPH para deitar são igualmente eficazes em combinação com agentes antidiabéticos orais, com um perfil hipoglicémico superior para a glargina (6)
  • uma revisão concluiu que a insulina glargina uma vez por dia mais metformina (> 2 g por dia), em doentes adequados, pode ser a combinação ideal (6)
  • uma revisão sistemática que analisou a utilização de insulina NPH nocturna e de agentes hipoglicemiantes orais concluiu que
    • a insulina NPH ao deitar combinada com hipoglicemiantes orais proporciona um controlo glicémico comparável ao da insulina em monoterapia e está associada a um menor aumento de peso se for utilizada metformina (7)
      
      
• na ponderação sobre se se deve iniciar insulina uma ou duas vezes por dia em doentes diabéticos de tipo 2:
  • existem provas de que (8) em indivíduos com diabetes tipo 2 mal controlados com agentes hipoglicemiantes orais, o início da terapêutica com insulina bifásica duas vezes por dia, insulina aspart 70/30 (antes do pequeno-almoço e antes do jantar) BIAsp 70/30, foi mais eficaz para atingir os objectivos de HbA(1c) do que a glargina uma vez por dia, especialmente em indivíduos com HbA(1c) >8,5%.

Referências:

• 1. Wong J, Yue D. Iniciando o tratamento com insulina no diabetes tipo 2. Aust Prescr 2004;27:93-6
• 2. Barnett A et al. Insulin for type 2 diabetes: choosing a second-line insulin regimen. Int J Clin Pract. 2008;62(11):1647-53
• 3. Prescribers' Journal (2000), 40 (1), 38-48.
• 4. Yki-Jarvinen H (2001).Terapias de combinação com insulina na diabetes tipo 2.Diabetes Care;24:758-767.
• 5. comunicação pessoal por correio eletrónico com Yki-Jarvinen (10 de maio de 2002)
• 6. British Journal of Diabetes and Vascular Disease (2004); 4(2):71-6.
• 7. Goudswaard AN et al. Insulin monotherapy versus combations of insulin with oral hypoglycaemic agents in patients with type 2 diabetes mellitus. Base de dados Cochrane Syst Rev 2004;(4):CD003418
• 8. Raskin P et al. Initiating insulin therapy in type 2 diabetes: a comparison of biphasic and basal insulin analogs. Diabetes Care 2005;28:260-5